| Установка назогастрального зонда при суточной pH-метрии желудка (в течение 24 часов и более, без госпитализации) * Ознакомиться подробнее с условиями можно здесь — Лечение в кредит или рассрочку. Приём гастроэнтеролога в наших клиникахМалая Балканская, д. 23 (м. Купчино) Ежедневно
с 9.00 до 22.00 Дунайский проспект, д. 47 (м. Дунайская) Ежедневно
с 9.00 до 22.00 Проспект Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская) Ежедневно
с 9.00 до 22.00 Выборгское ш., д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения) Ежедневно
с 9.00 до 22.00 Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский пр-т) Ежедневно
с 9.00 до 22.00 Услуги центра гастроэнтерологии в «СМ-Клиника»Эндоскопический экспресс-тест на лактазную недостаточность. Назначается при диагностике нарушения выработки лактазы. Предусматривает забор биоптата (биологического материала) из постбульбарной части двенадцатиперстной кишки. Данная методика гастроэнтерологии позволяет с высокой точностью отличить лактазную недостаточность от других патологий со схожими симптомами и выработать правильную тактику лечения. С13-уреазный дыхательный тест. Применяется для выявления бактерии хеликобактер пилори. Является общепризнанным золотым стандартом диагностики инфекции, в большинстве случаев являющейся причиной хронических гастритов, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, лимфом и рака антрального желудочного отдела. Данное исследование гастроэнтерологии, предусматривающее использование стабильного изотопа углерода С13, назначается до и после проведения антихеликобактерной терапии. Биоимпедансометрия (биоимпедансный анализ). Это метод диагностики состава тела, предоставляющий возможность определить: Данная процедура назначается для установления точных причин метаболических нарушений и последующего выбора адекватного лечения. Программы детоксикации. Подразумевают обезвреживание и выведение из организма токсических веществ. В гастроэнтерологическом центре «СМ-Клиника» они рекомендуются пациентам: Преимущества центра гастроэнтерологии в «СМ-Клиника»Специалисты гастроэнтерологического центра «СМ-Клиника» постоянно повышают свой профессиональный уровень. Многие из них прошли стажировку в ведущих клиниках Европы, имеют кандидатские и докторские степени. Диагностика и лечение заболеваний пищеварительной системы и печени проводится в щадящем режиме, с высокой продуктивностью, в условиях полного физического и психологического комфорта пациента. Записаться на прием гастроэнтеролога в Санкт-Петербурге можно с помощью удобной формы внизу страницы или по контактному телефону. Источник Глава 8. Анализ данных рН-мониторирования в клинике.Глава 8.
Анализ данных рН-мониторирования в клиникеДлительную рН-метрию, проводимую в течение 24 часов и более, обычно называют рН-мониторированием. Для анализа результатов рН-мониторирования целесообразно выделить следующие временные периоды: – сутки – общее время исследования 24 часа (например, с 12.00 текущего дня до 12.00 следующего дня);
– день – период с 08.00 по 20.00; – еда – период времени, в течение которого происходит прием пищи; – пищеварительный период – включает время еды и 1 час после приема пищи; – межпищеварительный период – общее время дня за исключением пищеварительного периода; – ночь – период суток с 20.00 по 08.00. Для детального изучения состояния интрагастральной кислотности этот период может быть разделён на 3 отрезка, условно названных: а) вечер (с 20.00 до 24.00), б) ночь (с 24.00 до 04.00), в) ранее утро (с 04.00 до 08.00). Разделение суток на временные периоды обусловлено режимом дня стационарного больного (фиксированный режим дня, ужин в 18.00, завтрак в 09.00). Следовательно, при проведении оценки длительной рН-метрии желудка, особенно в амбулаторных условиях, должен учитываться режим дня в каждом конкретном случае. Например, при ужине в 22.00 и подъеме в 06.00 ночной период составит с 23.00 до 06.00, дневной – с 06.00 до 23.00 и т.д. Такое разделение времени исследования помогает адекватнее оценить уровень базальной секреции и суточный ритм кислотности, буферное действие пищи, период наиболее высокой секреции кислоты, наличие гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов. С помощью длительного измерения внутрипищеводных и интрагастральных величин рН можно также оценить эффективность антисекреторных препаратов и прокинетиков (по исчезновению гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов). В некоторых случаях проводят повторное мониторирование рН, например, для подбора индивидуальной антисекреторной терапии. Первое 24-х часовое исследование рН проводят без воздействия лекарственных препаратов, а второе 24-х часовое исследование проводят на фоне приема препарата. Причем эти два сеанса не обязательно следуют сразу друг за другом. Иногда делают перерыв в несколько дней, учитывая, что некоторые препараты достигают максимального эффекта не сразу. При отсутствии возможности двукратного мониторирования можно совместить обе цели исследования. В течение дня можно регистрировать естественный ритм кислотности на фоне приёма пищи, а вечером дать больному антисекреторный препарат. При этом время приёма лекарств исследователь может выбирать произвольно, сообразно цели. Методика даёт также возможность оценить значения рН на определённом промежутке времени, например, определить продолжительность латентного периода (времени от момента приёма антисекреторного или антацидного препарата до подъёма внутрижелудочного рН выше 4,0). Данные сведения часто используются в научных исследованиях при изучении эффективности лекарств. Возможны индивидуальные колебания продолжительности латентного периода, причем со значительным разбросом. В клинической практике эти сведения необходимы для установки индивидуальных периодов приёма препарата с целью поддержания относительно устойчивых значений рН в полости желудка. 8.1. Значение суточного рН-мониторирования в диагностике заболеваний пищевода Эндоскопия является основным методом оценки тяжести рефлюкс-эзофагита, однако она не дает возможности диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) на ранних стадиях болезни, при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, а также оценить частоту и длительность патологических забросов содержимого желудка. В настояшее время наиболее надежным методом диагностики является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая судить как о наличии рефлюкса, так и оценить его частоту, продолжительность. Диагностика ГЭРБ – основное показание для проведения 24 часовой рН-метрии пищевода. Правильная установка электродов имеет принципиальное значение для достоверного диагноза. Измерительный электрод рН-зонда для этой цели помещается строго на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Количество каналов (электродов) рН-зондов варьирует от 1 до 3, что позволяет регистрировать рН одновременно на разных уровнях пищевода (для установления высоты рефлюксов). Клинически более важная информация может быть получена при установке концевого электрода в области тела желудка, а не в его антральном отделе. В частности, после приема пищи в теле желудка наблюдается более выраженный подъем рН. Кроме того, при расположении электрода в антральном отделе всегда существует риск смещения его в двенадцатиперстную кишку. Установлено, что проведение в желудок зонда диаметром 3 мм не влияет на частоту гастроэзофагеальных рефлюксов. Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в нижеследующих ситуациях. · В случаях отсутствия выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). · У больных с атипичными проявлениями ГЭРБ: – боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (у больных с нормальными данными коронарографии в 40–50% случаев приступы болей в груди связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса);
– приступы бронхиальной астмы (по данным различных авторов связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34–89% случаев, а у 20% здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод). · У больных с ЛОР заболеваниями (кислотный рефлюкс в 10–50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов). · До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита. · Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ). Информация, полученная при 24-х часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. При рН-метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4 ед. Уровень рН = 4 был установлен в качестве порогового поскольку, во-первых, именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и здоровых. Во-вторых, симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных возникают при значениях рН в пищеводе ниже 4. В-третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пепсин – наиболее агрессивный повреждающий фактор. При анализе рН-грамм в пищеводе принято использовать следующие показатели (T.R. DeMeester et al., 1980): 1. Процент времени, в течение которого рН 5 мин
7 на протяжении более чем 10% времени исследования, может быть связано с рефлюксом желудочного сока смешанного с дуоденальным содержимым. При подозрении на щелочной рефлюкс, может быть выполнен 24-часовой мониторинг содержания билирубина фотометрическим методом. Таблица 8.6. Нормальные показатели результатов 24 часовой рН-метрии: щелочные рефлюксы (по DeMeester)95% интервал (нормальная величина) Источник Эрдес C.И., Полищук А.Р., Топольскова И.А. Многоканальная внутрипросветная импеданс-pH-метрия и ее возможности при ГЭРБ у детей // Альманах клинической медицины. 2015 Ноябрь. № 42. С. 12–22.Многоканальная внутрипросветная импеданс-pH-метрия и ее возможности при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детейЭрдес Светлана Ильинична – д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней педиатрического факультета 1 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, Российская Федерация. Тел.: +7 (499) 248 88 41. E-mail: erdеs@mmа.ru Полищук Альбина Ринатовна – ассистент кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета 1 Топольскова Ирина Александровна – ассистент кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета 1 1 – ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, Российская Федерация Цель – представить данные клинических исследований по проблеме многоканальной внутрипросветной импедансометрии у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Основные положения. У детей «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ считается pH-метрия пищевода. Однако этот метод может зафиксировать только кислотный рефлюкс. В последнее время для обследования детей стала использоваться многоканальная внутрипросветная импедансометрия пищевода. Она позволяет обнаружить жидкий, газовый или смешанный рефлюкс и определить его характер – кислый, слабокислый или щелочной, а также получить данные о местонахождении болюса в пищеводе, его высоте и направлении движения (антеградное или ретроградное). Представлена информация о нормальных показателях многоканальной внутрипросветной импедансометрии, исследовании с ее помощью новорожденных, изменении показателей у детей с апноэ, а также о клиническом значении некислотного рефлюкса. Обсуждается значение многоканальной внутрипросветной импедансометрии в выявлении патологии пищевода у пациентов с отоларингологической симптоматикой и другими внепищеводными проявлениями. Активно изучается взаимосвязь параметров данного метода с имеющимися у пациентов с ГЭРБ эндоскопическими и гистологическими изменениями. Предметом внимания авторов обзора стали также данные об изменении показателей многоканальной внутрипросветной импедансометрии на фоне лечения детей с ГЭРБ ингибиторами протонной помпы. Заключение. Многоканальная внутрипросветная импедансометрия – новый современный метод с широкими диагностическими возможностями. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дети, младенцы, многоканальная импедансометрия пищевода, диагностика, эзофагит Многоканальная внутрипросветная импедансометрия пищевода – современный метод диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), идентифицирующий эпизоды рефлюксов в пищеводе независимо от значения pH рефлюктата. В основе метода лежит измерение сопротивления (импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода [1]. Импедансометрия позволяет не только эффективно выявлять все эпизоды рефлюксов, но и регистрировать рефлюктат различной кислотности (кислый, слабокислый, слабощелочной) и его физическое состояние (газ, жидкость, смешанное содержимое), вычислять время осуществления химического и объемного клиренса, что способствует установлению верного диагноза и назначению рациональной терапии [1, 2]. Методика внутриполостной импедансометрии была разработана группой авторов во главе с J. Silny в Институте биомедицинских технологий Гельмгольца (Аахен, Германия) в начале 1990-х гг. [3]. Этот метод в комбинации с рН-метрией позволяет диагностировать наличие кислых и некислых рефлюксов, высоту распространения рефлюкса у взрослых и детей начиная с грудного возраста и признан наиболее точным методом [4]. Кроме того, импедансометрия может обнаружить чрезвычайно малые объемы болюса [5]. Проведение многоканальной импедансометрии пищевода с педиатрическими катетерами у детей всех возрастных групп стало возможным с 2002 г. [6]. Использование импеданс-pH-метрии существенно расширило возможности установления истинных причин подобной симптоматики, а также возможности диагностики ГЭРБ у детей. Основными показаниями к проведению многоканальной внутрипросветной импеданс-pH-метрии пищевода служат: Диагностика ГЭРБ у детей нередко представляет определенные сложности. Это обусловлено, в том числе, большим разнообразием симптоматики. Клинические проявления ГЭРБ варьируют от неэрозивной рефлюксной болезни до пищевода Барретта, нередко ГЭРБ сопровождается внепищеводными проявлениями. Это диктует необходимость поиска новых методов диагностики. В последние годы широко изучается многоканальная внутрипросветная импеданс-pH-метрия пищевода. Очевидно, что она дает больше информации, чем pH-метрия; наиболее ценен этот метод при интерпретации внепищеводных проявлений ГЭРБ. Для многих внепищеводных симптомов взаимосвязь с гастроэзофагеальным рефлюксом считается вероятной, но причинная связь между ними не доказана. Помимо этого, описание детьми беспокоящих их клинических проявлений субъективно и может оцениваться с определенной долей критики, в особенности у младенцев и детей младше 8–12 лет [9]. В соответствии с Согласительными рекомендациями Североамериканского (NASPGHAN) и Европейского (ESPGHAN) обществ детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, многоканальную импеданс-рН-метрию необходимо использовать при обследовании пациентов с такими симптомами, как необъяснимый плач и/или раздражительность, апноэ, а также другими опасными для жизни состояниями [6]. Многоканальная импеданс-рН-метрия у младенцев позволяет уточнить причину чрезмерной раздражительности и плача, отказа от еды, кашля, одышки, удушья и рвоты. Эти проявления не обязательно должны быть следствием ГЭРБ [10], они могут быть обусловлены разными состояниями: пищевой аллергией, инфекцией, в том числе функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта [11]. Метод имеет особые преимущества для диагностики постпрандиальной симптоматики, а также в других ситуациях, когда содержимое желудка и, возможно, пищевода имеет щелочной и слабокислый pH [6]. Нормальные значения многоканальной внутрипросветной импедансометрии; показатели у новорожденных На сегодняшний день нет данных о диапазонах нормальных показателей многоканальной импедансометрии у здоровых детей. Это объясняется этической невозможностью провести такое исследование у здоровых детей, то есть не имеющих соответствующих симптомов [12]. Самое большое в педиатрической практике исследование с использованием многоканальной импедансометрии пищевода в сравнении с pH-метрией было проведено D. Pilic и соавт. [12]. Анализировались данные 700 пациентов в возрасте от 3 недель до 16 лет с различными симптомами ГЭРБ, из них 329 детей с респираторными симптомами, 325 – с гастроинтестинальными и 46 – с неврологическими. Результаты 270 исследований имели отклонения от нормы. У младенцев чаще, чем у детей старшего возраста, отмечались внепищеводные проявления гастроэзофагеального рефлюкса (они чаще выявлялись при многоканальной импеданс-рН-метрии), зарегистрировано достоверно более высокое число ретроградных болюсных движений. Выявлены причины большей частоты гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев: многократный (5–8) в течение суток прием пищи, эпизоды спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (большинство из них регистрировали в течение 2 часов после еды), малый размер желудка, короткий пищевод, частые эпизоды плача, чихания, дефекаций (повышение внутрибрюшного давления), горизонтальное положение. Исследователи пришли к выводу, что многоканальная импеданс-рН-метрия обладает большей диагностической ценностью, чем pH-метрия. В качестве диагностических критериев ГЭРБ по данным многоканальной внутрипросветной импеданс-pH-метрии определены следующие показатели: индекс симптома (SI) > 50% или высокое число эпизодов рефлюкса (произвольно определено как более 70 эпизодов в течение 24 часов у больных в возрасте 1 год или старше и более 100 эпизодов у детей младше 1 года) [12]. Интерес представляет исследование M. López-Alonso и соавт., в котором принял участие 21 здоровый недоношенный новорожденный (средний гестационный возраст при рождении составил 32 недели); измерения проводились в возрасте 12 дней (в среднем). Использовались специально разработанные зонды для питания, включающие 9 электродов импеданса. У всех новорожденных было самостоятельное дыхание, отсутствовали симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, pH-метрия проводилась с помощью отдельного педиатрического зонда. Желудочный pH > 4 регистрировали в течение 69,3 ± 20,4% от времени записи, среднее число эпизодов рефлюкса в сутки – 71 (кислый – 25,4% (0–53,1%), слабокислый – 72,9% (45,3–98,0%), слабощелочной – 0% (0–8,1%)). Большинство эпизодов рефлюкса были жидкими и регистрировались во время отдыха – 90%, а также в постпрандиальном периоде – 92,3%. Смешанными (газ + жидкость) были 7,7% эпизодов рефлюкса. Рефлюктат достигал проксимальных сегментов пищевода одинаково часто при кормлении и во время отдыха: в 90 и 85,7% случаев соответственно. Установлено, что у младенцев преобладают не кислые, а слабокислые гастроэзофагеальные рефлюксы, так как частые кормления обусловливают длительный период забуференного желудочного содержимого [13]. T.G. Wenzl и соавт. изучали влияние приема загущенной пищи на гастроэзофагеальный рефлюкс у 14 здоровых младенцев с симптомами срыгивания (возраст – от 32 до 42 дней, 9 девочек и 5 мальчиков). Детей поочередно кормили загущенной и незагущенной пищей. Время исследования составило 342 часа. В общей сложности было зарегистрировано 1183 эпизода рефлюксов и 83 эпизода срыгивания. Частота и количество срыгиваний были значительно ниже после приема загущенной пищи за счет уменьшения количества некислотных рефлюксов, а также рефлюксов, достигающих верхней трети пищевода. При этом прием загущенной пищи не влиял на частоту кислотного рефлюкса. Следовательно, загущенное питание является эффективной терапией при неосложненной ГЭРБ [14]. Гастроэзофагеальный рефлюкс и апноэ Наличие взаимосвязи между гастроэзофагеальным рефлюксом и апноэ является предметом обсуждения. H. Mousa и соавт. в течение 24 часов наблюдали 25 младенцев в возрасте от 1 до 19 месяцев с потенциально возможными проявлениями апноэ, опасными для жизни. Эпизоды апноэ считали связанными с гастроэзофагеальным рефлюксом, если их регистрировали во время рефлюкса или в течение 5 минут после него. Из 527 эпизодов общего апноэ только 80 (15,2%) оказались связанными с гастроэзофагеальным рефлюксом: 37 (7%) – с кислотным и 43 (8,2%) – с некислотным. Диаграмма рассеяния не показала значимой корреляции между апноэ и частотой и продолжительностью эпизодов рефлюкса. Индивидуальный анализ с применением критерия χ² обнаружил ограниченные взаимосвязи между рефлюксом и апноэ. Регрессионный анализ выявил определенную взаимосвязь между апноэ и рефлюксом лишь у 4 из 25 пациентов. На основании полученных результатов авторы сделали вывод об отсутствии убедительных доказательств взаимосвязи апноэ с кислотными или некислотными рефлюксами [15]. A.M. Magistà и соавт. получили противоположные данные: в их исследовании некислотные рефлюксы составили 76% всех эпизодов рефлюкса у недоношенных детей с апноэ [16]. Некислотный рефлюкс у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Aim: To review data from clinical studies on a multichannel intraluminal impedance-pH measurement in children with gastroesophageal reflux disease (GERD).
Key points: Esophageal pH measurement is considered a golden standard of GERD diagnostics in children. However, this method can identify only the acid reflux. Recently, multichannel intraluminal impedance measurement of esophagus has been introduced into the work-up of such children. This method gives the opportunity to diagnose liquid, gas or mixed types of reflux and to determine whether it is acid, weakly acid or basic, as well as to obtain data on localization of the bolus in the esophagus, its length and direction of movement (antegrade or retrograde). We present the information on normal parameters of multichannel intraluminal impedance and its use for assessment of infants, as well as on changes in its parameters in children with apnoe and on clinical value of non-acid reflux. The signifcance of multichannel intraluminal impedance in detection of esophageal disorders in patients with otolaryngologic symptoms and other extra-esophageal signs is discussed. Аn association between the results of this method and endoscopic and histological abnormalities found in GERD patients is being actively studied. The authors of the review focus their attention on the data on changes of multichannel intraluminal impedance parameters during treatment of GERD children with proton pump inhibitors.
Conclusion: Multichannel intraluminal impedance is a new modern method with wide spectrum of diagnostic opportunities. Key words: gastroesophageal refux disease, children, infant, multichannel impedance measurement of the esophagus, diagnostics, esophagitis Erdes Svetlana I. – MD, PhD, Professor, Head of the Chair of Pediatric Propedeutics, Pediatric Faculty 1 8 Trubetskaya ul., Moscow, 119991, Russian Federation. Tel.: +7 (499) 248 88 41. E-mail: erdеs@mmа.ru Polishchuk Albina R. – Assistant, Chair of Pediatric Propedeutics, Pediatric Faculty 1 Topolskova Irina A. – Assistant, Chair of Pediatric Propedeutics, Pediatric Faculty 1 Источник |