Мицелий дрожжевого грибка в мазке что это такое

Вагинальный кандидоз

Что такое вагинальный кандидоз? Причины заболевания

Вагинальный кандидоз – это заболевание мочеполового тракта воспалительного характера, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida.

В большинстве случаев причиной вагинального кандидоза является вид Candida Albicans. Он может успешно размножаться в бескислородной среде и особенно хорошо растет на тканях, в которых содержится большое количество гликогена, в том числе на слизистой женских гениталий. В последнее время врачи все чаще обнаруживают других возбудителей рода кандида, но общая частота их встречаемости не превышает 15-30%.

Симптомы вагинального кандидоза

Классическими признаками вагинального кандидоза являются:

Как правило, дискомфорт усиливается во второй половине дня, а у некоторых женщин перед менструацией. Во время гинекологического осмотра врач обнаруживает отечность и покраснение слизистой половых путей, а также специфические белые или желтовато-белые творожистые густые вагинальные выделения.

При осложненном течении заболевания на коже вульвы и слизистых оболочках, задней спайки и перанальной области появляются трещины; при рецидивирующем кандидозном вульвовагините выражены сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.

Особенности развития заболевания (патогенез)

Грибки из рода Candida постоянно обитают на коже и слизистых человека. При нормальном иммунитете они не вызывают никаких неприятных симптомов, но при его снижении начинается активное размножение возбудителя. При классическом течении воспаление не выходит за пределы слизистых, но при тяжелой форме он может проникать в подлежащие ткани и кровеносные сосуды, распространяясь таким образом по всему организму.

Классификация

Существует несколько типов классификации вагинального кандидоза. В зависимости от особенностей течения выделяют острую и хроническую (рецидивирующую) формы болезни. В первом случае патология характеризуется яркими симптомами и возникает не чаще четырех раз в год. При хронизации симптоматика, как правило, менее выражена, а само заболевание рецидивирует 4 раза в год и чаще.

В зависимости от наличия осложнений выделяют неосложненный и осложненный вагинальный кандидоз. В первом случае процесс протекает относительно легко и достаточно быстро купируется при подборе адекватной терапии. Как правило, он возникает у женщин, не имеющих дополнительных факторов риска (сахарный диабет, иммунодефицитное состояние различного происхождения).

Осложненная форма вагинального кандидоза характеризуется выраженными признаками, негативным образом влияющими на повседневную жизнь пациентки. Как правило воспаление распространяется на наружные половые органы, провоцирует появление язв и трещин. Такая форма часто рецидивирует.

Локализация патологического процесса позволяет выделить три формы заболевания:

Осложнения

Большинство осложнений вагинального кандидоза связано с распространением воспалительного процесса на расположенные рядом органы и ткани и присоединением бактериального воспаления. Оно возникает на фоне резкого снижения местного иммунитета. Наиболее часто пациентки сталкиваются со следующими проблемами:

Помимо распространения инфекции, вагинальный кандидоз может грозить развитием стеноза (сужения) влагалища. Это состояние возникает при хроническом воспалении, которое приводит к разрастанию рубцовой ткани и сужением просвета органа. Это приводит к значительному затруднению половой жизни.

Вагинальный кандидоз очень опасен для беременных, поскольку без лечения не исключено инфицирование плода, что может привести к его гибели.

В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита.

Диагностика

Диагностика вагинального кандидоза начинается со сбора жалоб. Гинеколог уточняет, что беспокоит пациентку, когда и при каких обстоятельствах появились конкретные проблемы, а также какие меры принимались для их устранения и с каким эффектом. Уделяется внимание анамнезу: перенесенным заболеваниям (особенно важны воспаления урогенитального тракта, ЗППП), количеству беременностей и родов, количеству половых партнеров и т.п.

Следующий этап диагностики – это осмотр на гинекологическом кресле, в ходе которого врач выявляет характерные изменения: отечность, покраснения, выделения и налет. При нанесении на ткани раствора Люголя на них визуализируются белые точки, напоминающие манку, что является характерным признаком заболевания. Для подтверждения диагноза врач назначает:

При необходимости (например, при рецидивирующем течении заболевания) проводятся тесты на выявление факторов риска: повышенный уровень глюкозы крови, иммунодефицит и т.п.

Лечение вагинального кандидоза

Специфическое лечение, направленное на устранение вагинального кандидоза, проводится только после выявления возбудителя и при наличии у пациентки признаков заболевания. Основой терапии являются специфические противогрибковые средства: нистатин, клотримазол, кетоконазол, флуконазол, нитрофунгин и другие. Конкретный препарат, его доза, кратность приема и длительность курса подбираются в индивидуальном порядке в зависимости от особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих патологий и других факторов.

Если речь идет об остром неосложненном процессе, препараты назначаются в местной форме в виде свечей, вагинальных таблеток или кремов. Они вводятся непосредственно в половые пути, где останавливают активное размножение возбудителя.

При наличии осложнений, а также при хроническом течении заболевания используются препараты системного действия в виде таблеток для приема внутрь. Схема применения подбирается в индивидуальном порядке.

До полного устранения проявлений вагинального кандидоза необходимо соблюдать половой покой, чтобы минимизировать травмирование воспаленных стенок половых путей. При хроническом течении необходимо использовать презервативы. Эффективность терапии оценивается через 14 дней после начала лечения.

Прогноз и профилактика

Чтобы полностью вылечить вагинальный кандидоз, необходимо как своевременно обратиться к врачу, так и выполнять все его рекомендации. Противогрибковые препараты продаются в аптеках без рецепта, но самодеятельность в этом случае не только неэффективна, но и опасна. Только специалист может правильно подобрать необходимые средства, определить особенности их приема, а также проконтролировать действие лекарств.

Важно понимать, что намного проще предупредить вагинальный кандидоз, чем лечить его. Чтобы минимизировать риск развития заболевания, необходимо придерживаться следующих правил:

Вагинальный кандидоз – это неприятное заболевание, которое вполне можно предупредить, а при необходимости – быстро вылечить. Главное своевременно обратиться к врачу и выполнять все его рекомендации.

Источник

Грибковые инфекции в гинекологии

В результате ослабления иммунной системы, грибок начинает неконтролируемо размножаться, заражая собой слизистые желудочно-кишечного тракта и женские половые органы. В гинекологии дрожжевой грибок вызывает болезнь, которая называется урогенитальный кандидоз или молочница. Кроме того, грибок может стать причиной вагинита и вульвовагинита, когда кроме влагалища, колония поражает слизистые вульвы, вызывая сильное жжение и зуд.

Как проявляется грибок половых органов?

Если женщина заметила на нижнем белье появление обильных творожистых выделений белого цвета, нужно сразу обращаться за помощью к гинекологу. Возможно, это грибок на половых органах.

Задевая наружные половые органы, грибковые инфекции влагалища могут проникать и во внутренние органы мочеполовой системы, тем самым приводя к тяжелым осложнениям – болезням мочеполовой системы и бесплодию.

Грибковые заболевания у женщин распространяются на:

Таким образом они провоцируют все новые очаги инфицирования.

Грибковые половые инфекции стают причиной таких болезней внутренних органов у женщин как:

Кроме того, грибок в гинекологии является одной из основных причин развития эрозии шейки матки, а это в свою очередь ведет к бесплодию, т.е. невозможности иметь детей.Основные симптомы

Как правило, грибковая инфекция имеет следующие симптомы:

Обнаружив у себя такие симптомы, женщина первым делом должна обратиться к квалифицированному врачу, например, к нам, в «ОН Клиник».

Виды грибковых заболеваний

Гинекологические грибковые заболевания чаще всего вызывают грибки рода Candida, который насчитывает около 170 видов. Например, Candida Parapsilosis (Кандида парапсилозис), Candida Glabrata (Кандида глабрата), Candida Albicans (Кандида белая) и Candida Tropicalis (Кандида тропическая). Более 75% женщин детородного возраста хотя бы раз в жизни сталкиваются с вагинальной инфекцией, вызванной грибками. В основном, это молочница (кандидоз) и кандидозный вагинит, чаще всего вызываемые грибком Candida Albicans.

Грибки рода Candida принадлежат к представителям нормальной микрофлоры влагалища. Однако под действием разных факторов в женском организме создаются благотворные условия для паразитирования грибков. Данные мировой статистики говорят о том, что кандидоз диагностируется в 24-36 % случаев обращений к врачу-гинекологу.

Из-за чего появляется молочница?

Молочница или грибок по женски может возникать по разным причинам. Одной из распространенных причин развития кандидоза врачи называют ощелачивание влагалища — изменение нормальной (кислой) среды влагалища на щелочную вследствие гормональных нарушений, инфекционных и гинекологических заболеваний. Щелочная среда во влагалище становится толчком к размножению грибков вследствие гибели микроорганизмов, которые составляют естественную микрофлору влагалища. К болезни может привести прием кортикостероидов или антибактериальных препаратов. Также молочница способна развиваться:

Чего боится грибок кандида?

Грибки рода кандида гибнут в кислой среде. Поэтому дрожжевой грибок у женщин лечат препаратами, которые способствуют восстановлению естественной микрофлоры влагалища. По показаниям врач подбирает противогрибковые, антибактериальные, противовоспалительные средства. Также показана иммунотерапия для восстановления полноценной работы иммунной системы.

Мазок из влагалища — какие инфекции он показывает?

Мазок из влагалища позволяет выявить патогенную микрофлору во влагалище (бактерии, грибы). Это самый простой и результативный лабораторный способ диагностики воспалительного процесса в женских половых органах. По результатам анализа гинеколог устанавливает диагноз (вагинальный кандидоз, вагинит или другое гинекологическое заболевание).

Мазок из влагалища показывает:

Как избавиться от грибков в организме народными средствами?

Грибковые заболевания женских органов нужно лечить только по назначениям гинеколога. Самолечение может привести к развитию хронической формы кандидоза, появлению сопутствующих заболеваний (эрозии шейки матки, болезней внутренних органов при поражении грибком почек, кишечника или мочевого пузыря).

При несвоевременном или неправильном лечении грибковые инфекции могут попадать в кровоток. Это называется кандидемией. По данным Американского Центра по профилактике и контролю заболеваний, кандидемия — одна из самых распространенных грибковых инфекций в США. Кроме того, грибковые инфекции могут привести к другим проблемам со здоровьем, например, к дерматологическим болезням, так как из-за паразитирования грибков воспаляется область вокруг влагалища. Длительное воспаление угрожает появлением кожных инфекций и увеличивает вероятность распространения инфекции на другие части тела.

Как лечить грибковые инфекции?

Лечение грибковых заболеваний половых органов основано на использовании антигрибковых препаратов, которые могут назначаться наружно (вагинальные мази) или внутренне (таблетки). Гинеколог подбирает лечение в зависимости от вида грибковой инфекции, истории болезни пациента и течения заболевания.

В период лечения рекомендуем женщинам воздерживаться от половой жизни. В случае совершения полового контакта во время лечения — пользоваться средствами контрацепции, чтобы не усугубить воспалительный процесс во влагалище. Однако в этом случае надо учитывать, что вагинальные кремы и свечи для лечения грибковых инфекций могут ослаблять свойства латексных презервативов. Это может привести к его скольжению или разрывам.

Профилактика грибковых заболеваний в гинекологии

Развитие генитального грибка у женщин можно предупредить. К профилактическим мерам относят соблюдение правил личной и интимной гигиены, ношение нижнего белья из натуральных материалов, использование средств контрацепции. Также нужно своевременно лечить все воспаления в организме и регулярно проходить плановые осмотры у гинеколога.

Таким образом, грибковые заболевания влагалища представляют собой серьезную угрозу здоровью женщины, и к ним не следует относиться с пренебрежением. Медицинский центр «ОН Клиник» проводит диагностику женских заболеваний на современном оборудовании. Благодаря вовремя проведенной диагностике и терапии можно полностью избавиться от болезни и значительно снизить риск осложнений. Лечение грибковых заболеваний осуществляется комплексным применением антигрибковых препаратов местного, локального и системного значения. Для того чтобы избавиться от симптомов следует подавлять их чрезмерную жизнедеятельность, восстанавливая естественную микрофлору влагалища и в тоже время направлять усилия на укрепление защитных свойств иммунитета. Результатом такой терапии является достаточно быстрое выздоровление и уменьшение шансов рецидива заболевания.

Источник

Нити мицелия

Нити мицелия иногда выявляются в мазках или соскобах с кожи, ногтей, половых органов.

Они могут появляться при различных инфекционных заболеваниях, вызванных грибками.

Если выявлены нити мицелия на коже, это признак грибкового её поражения.

У разных грибков мицелий выглядит по-разному.

После микроскопического исследования обычно доктор может определить, какой вид или хотя бы род грибов вызвал воспаление.

Мицелий обнаруживается чаще всего при дерматофитии.

Также может выявляться псевдомицелий.

Все эти заболевания имеют грибковое происхождение.

Возможная локализация поражений:

Нити мицелия у ребенка на голове

Как у детей, так и у взрослых дерматофиты могут поражать кожу головы.

Это заболевание называют стригущим лишаем.

Характерные признаки:

Без лечения возможна рубцовая алопеция.

Волосы в зоне локализации рубцов больше не вырастут никогда.

Возбудителем в 90% случаев является Trichophyton tonsurans.

Болеют в основном дети 6-10 лет.

У взрослых патология развивается редко.

Заражаются дети от:

Первые поражают мозговое и корковое вещество волосяного стержня.

Гифы попадают в кутикулу, она разрушается.

Эндотриксы кутикулу не повреждают.

Болезнь может сопровождаться себорейным дерматитом.

Осложнения:

Мицелий при трихофитии выглядит как сплетение тонких нитей.

Они представляют собой гифы.

Внутри них визуализируются перегородки.

Они называются септами.

Лучше всего мицелий выявляется при обработке раствором КОН с концентрацией от 10 до 30%.

Показан также осмотр под лампой Вуда.

В случае поражения волосистой части головы грибками Microsporum или Trichophyton свечение будет зеленым.

Диагноз может быть подтвержден с помощью культурального метода.

Дерматофиты высеивают на питательные среды.

Для этого используют кожные чешуйки или волосы.

При заборе биоматериала с головы используют щетку.

Ею трут воспаленный участок кожи.

Затем эту щетку прижимают зубчиками к питательной среде.

Используются в основном среды, состоящие из глюкозы, пептона и агар-агара.

При хроническом течении заболевания посевы проводятся ежемесячно.

Дополнительно может применяться патоморфологическое исследование кожи.

Подтвердить грибковую инфекцию позволяет:

медицинской службы, врач

Ленкин Сергей Геннадьевич

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.

Ленкиным Сергеем Геннадьевичем

В соскобе нити мицелия при отрубевидном лишае

Это хроническое грибковое заболевание.

Оно вызвано Pityrosporum ovale.

Это дрожжевой гриб.

Он появляется в тех местах, где наблюдается повышенная выработка кожного сала.

Потому что грибок активно метаболизирует жиры.

Он является условно-патогенным микроорганизмом, обитающим на коже любого человека.

Болезнь возникает не по причине заражения.

Она вызвана:

Чаще болезнь проявляется на фоне повышенной потливости.

Грибки предпочитают влажную кожу.

Без лечения заболевания может пройти самостоятельно через несколько месяцев или лет.

Обычно оно не наблюдается у пациентов после 40 лет, а поражает лишь молодых людей.

Иногда осложняется грибковым фолликулитом.

Инфекция Pityrosporum ovale также ассоциируется с себорейным дерматитом.

Обычно симптомы выражены слабо.

Это пятна на коже – белые на загорелой и светло-коричневые на незагорелой.

Они могут быть различных размеров, обычно округлой формы.

Очаги могут сливаться, если расположены рядом.

Для микроскопии берут чешуйки кожи.

Их получают путем поскабливания пятна.

Окрашивание проводят гидроксидом калия.

В образце врач может увидеть нити мицелия и грибковые клетки.

Они имеют круглую форму.

При осмотре под лампой Вуда свечение будет зеленым.

Иногда оно имеет синеватый оттенок.

Но свечение может отсутствовать, если пациент помылся непосредственно перед визитом к врачу.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с витилиго.

При этом заболевании нет шелушения при поскабливании.

Отсутствуют и нити мицелия при микроскопии соскоба кожи.

При патоморфологическом исследовании выявляются нити мицелия и клетки гриба.

Они выявляются в роговом слое эпидермиса.

Наблюдается усиленная пролиферация кератиноцитов.

Есть признаки воспаления и расширенные сосуды.

Нити мицелия на ногтях

Обнаружение мицелия в клиническом материале из ногтей – признак онихомикоза.

Это группа грибковых заболеваний.

Они могут быть вызваны как дрожжевыми, так и плесневыми грибами.

Обычно изначально поражается дистальный или латеральный край пластинки.

Затем распространяется в направлении центра ногтя.

Возбудители:

Заразиться можно от другого человека.

Возможно занесение инфекции в ногти из других участков тела.

Иногда споры грибков попадают на ногтевые пластины из почвы (плесневые грибы).

В 80% случаев поражаются ногтевые пластины нижних конечностей.

Диагноз подтверждают лабораторно.

При помощи кюретки берут соскоб.

Материал берут с внутренней пластины.

С внешней он берется при подозрении на белый поверхностный онихомикоз.

Препарат обрабатывают 10-30% КОН.

В него могут добавить диметилсульфоксид.

Это облегчает специалисту поиск грибков.

Микроскопическим методом можно:

Но невозможно по нитям мицелия определить вид гриба.

Если такая необходимость возникает, используют:

В случаях, когда микроскопия не дает результата, проводят гистологическое исследование участка ногтя.

Диагноз подтверждается с помощью ШИК-реакции.

Есть ли в нитях мицелия поперечные перегородки

В мицелии перегородки есть.

Но септы могут отсутствовать в псевдомицелии.

Он отличается от истинного мицелия тем, что в процессе почковая материнские клетки не отделяются полностью от дочерних.

Они продолжают почкование.

Поэтому возникают структуры, напоминающие с виду мицелий.

Его называют ложным.

Он несептированный, то есть, не разделен перегородками.

Между клетками при выявлении псевдомицелия врач видит перетяжки.

Концевые клетки имеют меньшие размеры, чем те, что расположены перед ними.

Иногда псевдомицелий состоит из клеток одного вида.

Его называют рудиментарным.

В иных случаях развиваются в псевдомицелии клетки разных видов.

Его называют сложным.

Обнаруживаются длинные клетки – псевдогифы.

На них расположены почки – по одной или несколько, имеющих округлую или клиновидную форму.

Эти почки называют бластоспорами.

Нити мицелия в мазке – что это такое

Споры и нити мицелия обнаруживаются при кандидозе.

Выявляться кандиды могут в мазках из:

Кандиды могут поражать различные структуры и органы человеческого тела.

Воспаление может развиваться:

В тяжелых случаях развивается инвазивный кандидоз.

Он поражает внутренние органы.

Это возможно на фоне иммунодефицита, например, при ВИЧ.

Дрожжевые нити мицелия в мазке на флору

Кандиды могут быть выявлены в мазке из влагалища.

Это исследование называют мазком на флору.

Этот мазок помогает также обнаружить ряд других микроорганизмов.

Это условно-патогенные бактерии и некоторые патогены, передающиеся половым путем.

В мазке могут быть выявлены почки.

Их также называют зачатками.

Это споры кандиды, которые только начали свой рост.

Внешне данный микроскопический признак выглядит как овальная клетка, на поверхности которой начал свой рост другой овал поменьше.

Он располагается на одном из полюсов.

Дрожжевые грибки размножаются путем деления.

Они формируют почки.

При дальнейшем формировании большого количества зачатков они формируются и удлиняются без разделения клеток.

Тогда формируется псевдомицелий.

Он выглядит как нити.

Другое название: псевдогифы.

При кандидозе выявляются нити различной длины.

Лучше всего нити мицелия можно визуализировать при большом увеличении микроскопа.

В таком случае их можно рассмотреть во всех подробностях.

С чем можно перепутать нити мицелия гриба

Иногда неопытные лаборанты путают нити мицелия с ворсинками.

Они могут попадать во влагалище из тампонов.

Тогда это ворсинки хлопковой ткани.

Но их можно отличить от нитей мицелия или псевдомицелия по некоторым параметрам.

Во-первых, по величине.

Ворсинки всегда больше и толще гифов.

Во-вторых, по отсутствию почек.

В отличие от грибов, хлопковые нити делением размножаться не умеют.

Поэтому на их поверхности зачатки никогда не образуются.

Особенности нитей при кандидозе

При кандидозе нити представляют собой псевдомицелий, а не мицелий.

Они не имеют перегородок.

Но на нитях имеются утолщения.

Они появляются в тех зонах, где есть ответвления псевдомицелия.

Волокно может иметь различную протяженность.

Иногда нити закручиваются или переплетаются между собой.

Обнаружить псевдогифы можно в нативном мазке.

То есть, ничем не окрашенном.

Но иногда клеток в материале настолько много, что грибки визуализируются плохо.

Тогда в препарат добавляют калия гидроксид.

Образец при микроскопическом исследовании выглядит светлее.

Элементы грибка становятся гораздо лучше заметными.

Их видно при увеличении микроскопа в 100 раз.

Чтобы рассмотреть подробности, необходимо увеличение в 400 раз.

Так лаборант может выявить маленькие и короткие нити псевдомицелия.

Выявляются также почкующиеся клетки и бластоспоры.

По-другому они называются бластоконидии.

Выглядят как овальные клетки, соответствующие по размерам эпителиоцитам.

Появление почкующихся форм связано с размножением грибков.

Их количество может быть разным.

Но оно не отражает реальных количественных показателей грибкового процесса во влагалище.

А также не коррелирует с выраженностью симптомов.

Поэтому мазок на флору нельзя использовать для оценки течения заболевания в динамике.

Это исключительно качественный тест.

Он дает ответ «да или нет».

Если нити мицелия обнаружены, это говорит о грибковом заболевании.

Если они не обнаружены, и мазок чистый, то человек здоров.

Что делать, если в анализах нити мицелия

Если у вас в анализах нити мицелия, требуется лечение.

Его назначает врач.

Пациенту не стоит делать следующее:

Разные грибковые патологии лечатся по-разному.

Схема лечения определяется не только видом гриба.

Врач учитывает ряд других факторов: особенности течения болезни, площадь поражения кожи, выраженность симптомов и т.д.

Если локализуются нити мицелия влагалище, учитывается наличие кандидозного поражения в других репродуктивных органах.

Лечение нитей мицелия

При появлении нитей лечение включает применение противогрибковых препаратов.

Разные заболевания лечат по-разному.

При дерматофитии кожи дело обычно ограничивается применение местных противогрибковых препаратов.

Используются мази и кремы.

Они могут содержать:

В тяжелых случаях применяются и препараты внутрь.

При кандидозе используют наружно клотримазол.

Внутрь может назначаться флуконазол.

При рецидивирующей форме лечение может быть весьма продолжительным.

Чем лечить нити мицелия на ногтях

Если выявлены нити мицелия на ногтях, настраивайтесь на долгое лечение.

Оно продолжается до тех пор, пока здоровые ноги не отрастут полностью.

Онихомикоз без терапии не проходит никогда.

Самоизлечения не происходит, а в патологический процесс вовлекаются всё новые ногти.

При начальной форме поверхностного онихомикоза может применяться только местное лечение.

Но чаще используется системная антимикотическая терапия.

Показания к ней:

Основные возбудители:

Местно могут использоваться только лаки – ни в коем случае не кремы или мази.

Назначаются препараты, содержащие аморолфин.

Названия:

Реже применяют циклопирокс.

Внутрь используют чаще всего тербинафин.

На втором месте – итраконазол.

Он дает меньший процент излеченности.

К тому же, схема применения сложнее.

С тербинафином всё проще – его пьют непрерывно 3 месяца по 1 таблетке (250 мг) в день.

Местное и системное лечение может применяться в комбинации.

Использование такой схемы позволяет избавиться от грибка ногтя в 75% случаев.

Если положительной динамики через 1-2 месяца лечения нет, проводится посев грибка на питательную среду.

Оценивается чувствительность к антимикотикам.

Исходя из полученных данных, назначается другой препарат.

После этого будут излечены ещё 15% пациентов.

Остальным 10% потребуется хирургическая операция, направленная на удаление ногтя и обработку его ложа.

При выявлении спор и нитей мицелия в мазках, обращайтесь в нашу клинику.

У нас работают опытные дерматовенерологи, которые эффективно лечат любые грибковые заболевания.

При выявлении нитей мицелия обращайтесь к автору этой статьи – дерматовенерологу в Москве с многолетним опытом работы.

Источник