Лучевая терапия при базалиоме что это такое и последствия

Базалиома – базальноклеточный рак

Базальноклеточная карцинома — это наиболее распространенная форма рака кожи среди жителей России. По различным статистическим сведениям на ее долю приходится до 75% всех эпителиальных немеланомных новообразований кожи.

Чаще всего базалиома кожи имеет наружную локализацию, в частности — область лица и волосистой части головы, что обусловлено рядом факторов, способствующих ее развитию.

На первом месте среди них выступает повреждающее действие инсоляции на открытые участки тела. В зоне риска оказываются любители позагорать в солярии.

При наличии генетической предрасположенности — светлой коже с многочисленными родинками — солнечное облучение является травмирующим фактором, который провоцирует клетки на самообновление. Частое повреждение клеток вызывает потерю контроля организма над процессами восстановления, что в свою очередь является начальным этапом онкопроцесса.

Кожные инфекции, хронические дерматозы, иммунодефицит различного происхождения также способствуют развитию базалиом.

Особенностью данного заболевания является редкая частота метастазирования, но при этом инвазивный рост с разрушением окружающих тканей определяет агрессивность течения.

Базалиома — начальная стадия

Для начальной стадии базалиомы характерна разнообразная клиническая картина. Различают следующие формы базально-клеточного рака кожи (виды):

Несмотря на наличие кожного дефекта, пациенты с начальной стадией опухоли базалиомы из-за боязни услышать страшный диагноз «онкология» надолго откладывают свой визит к врачу. Именно от того, насколько своевременно начнется лечение заболевания рак кожи, зависит прогноз выживаемости и продолжительность жизни пациента с базалиомой.

Часто злокачественные опухоли кожи, в том числе базалиома, появляются на месте существующей на коже родинки, которая много лет никак не беспокоила человека. Если родинка была травмирована и изменилась, следует обраться к дерматологу. Бывает, что родинки начинают меняться без каких-то видимых причин: расти, терять волосяной покров, изменять цвет, зудеть и т.п.

К настораживающим симптомам также следует отнести язвы в области кожи и слизистой рта. Они могут привести к злокачественной опухоли в области рта или на слизистой оболочке губ.

Как выглядит базалиома до и после лечения можно увидеть на фото:

После

После

После

Базалиома – диагностика

После осмотра, проведенного врачом-дерматологом с помощью специального прибора — дерматоскопа, может быть заподозрена злокачественная природа опухоли.

Постановка диагноза — базальноклеточная карцинома — возможна только после морфологической верификации. На первом этапе это цитологическое исследование соскоба с поверхности новообразования на наличие атипичных клеток. Безусловным диагностическим мероприятием является биопсия, позволяющая сделать гистологическое заключение с учетом структуры ткани.

Методы лечения базалиомы кожи

Современная медицина владеет достаточно широким спектром лечебных пособий по борьбе с наиболее распространенной формой рака кожи. Тактика ведения пациента подразумевает грамотный выбор способа лечения. На сегодняшний день существуют следующие методики:

В отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова пациентам с базалиомой кожи лица успешно делают реконструктивно-пластические операции. Выполняется и криодеструкцию базалиом под УЗ-контролем.

Криодеструкция актуальна для:

Разные виды криодеструкции – струйная, аппликационная, пункционная – позволяют максимально индивидуализировать лечение. Накопленный опыт отделения позволяет судить об очень низком проценте рецидивов заболевания. Процедура криодеструкции заключается в местной анестезии, взятии биопсийного материала и троекратном холодовом воздействии сверхнизкой температуры с последующим оттаиванием.

Продолжительность каждого воздействия определяется распространенностью опухолевого процесса и глубиной инвазии. На месте зоны раневого дефекта формируется крионекроз, заживление происходит под струпом. Данная методика относится к хирургическим вмешательствам, поэтому подготовка к ней и послеоперационный период требуют контроля со стороны врача и ответственного выполнения всех предписаний пациентом. По окончанию периода заживления на месте криовоздействия остается эластичная рубцовая ткань удовлетворительных косметических свойств.

Продолжаются разработки новых методов лечения. Одним из достижений молекулярной онкологии является расшифровка мутаций генов Hedgehog-сигналинга, наблюдаемых в большинстве случаев базальноклеточной карциномы. Данное открытие дало толчок по внедрению в клиническую практику новых таргетных препаратов для системного лечения, что особенно актуально для пациентов с метастазами.

Авторская публикация:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Источник

Что такое базалиома (базальноклеточный рак)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лисового В. А., онколога со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Почему развивается рак, в частности на коже, точно сказать нельзя. Известно, что преобразование клетки из доброкачественной в злокачественную происходит в результате ряда нарушений в её геноме. Также выявлена группа неблагоприятных факторов, которые по отдельности или в совокупности оказывают влияние на развитие карциномы (рака) кожи:

Индивидуальными факторами риска могут быть:

Симптомы базалиомы

Какой-то одной типичной локализации у базалиомы нет, но обычно рак кожи появляется на открытых участках кожи и участках, подвергающихся инсоляции (облучению солнечной радиацией): лицо, волосистая часть головы (особенно у облысевших пациентов), шея, спина.

Патогенез базалиомы

Базальноклеточный рак кожи развивается из эпидермальных стволовых клеток. Они существуют в организме на любой стадии развития, с их помощью кожа в течение жизни постоянно обновляется.

Появление любого злокачественного новообразования — следствие сбоя в работе организма. В норме иммунная система уничтожает дефектные клетки до того, как они переходят к бесконтрольному делению. Если по каким-то причинам защитные механизмы не срабатывают, опухоль увеличивается в размерах и становится неуязвимой для клеток-киллеров (клеток врождённого иммунитета, способных убивать опухолевые и заражённые вирусом клетки).

Чтобы защитить организм от влияния вредных факторов (инсоляции, химических канцерогенов и др.), в коже работают естественные механизмы восстановления. Когда в ДНК клетки происходят «поломки», защитные силы организма стараются восстановить их. Если это не удаётся сделать, запускается механизм запрограммированной клеточной смерти — апоптоз.

Иногда повреждаются гены-супрессоры, которые отвечают за профилактику развития злокачественных новоообразований. Например, ген Fas-лиганд (FasL) в норме контролирует, чтобы здоровые клетки не превращались в раковые, он же запускает уничтожение дефектных клеток. Однако при постоянном воздействии на кожу вредных факторов, активность этого гена снижается и он хуже справляется со своими функциями.

Классификация и стадии развития базалиомы

Классификация базальноклеточного рака по клиническим проявлениям :

При диагностике базальноклеточного рака в области головы и шеи используют классификацию Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer — AJCC). Она составлена на основе общепринятой международной системе TNM (tumor, nodus и metastasis):

Поскольку базалиома растёт очень медленно, чаще всего её обнаруживают на ранних стадиях. В этом случае удаётся полностью удалить опухоль. Поэтому при базальноклеточном раке определение стадии развития не настолько важно, как при других формах рака кожи.

Осложнения базалиомы

Среди осложнений базалиомы можно отметить риск рецидива. Встречаются случаи, когда базальноклеточный рак рецидивирует даже после успешного лечения. Также возникновение базалиомы может увеличить вероятность развития других типов рака кожи, например плоскоклеточной карциномы (опухоли кератиноцитов). О писаны случаи метаплазии, когда базальноклеточный рак видоизменяется и превращается в плоскоклеточный. По этой причине базалиома может быть опасна для жизни, поскольку плоскоклеточный рак метастазирует.

Диагностика базалиомы

Успех лечения базалиомы зависит от того, насколько своевременно будет диагностировано заболевание. Диагностика рака кожи, в том числе базалиомы, в большинстве случаев не представляет сложности. Дерматологу достаточно провести визуальный осмотр и собрать анамнез.

Цифровая дерматоскопия позволяет хорошо рассмотреть большие участки кожи, сделать карту родинок. Проводится такое исследование автоматически, при помощи аппарата FotoFinder Bodystudio ATBM. Результаты обследования сохраняются в базе данных, что позволяет отслеживать малейшие изменения при регулярных осмотрах. Для отслеживания динамики роста родинок достаточно одного обследования в год.

Всем больным до начала лечения проводят рентгенографию грудной клетки. Она позволяет обнаружить метастазы в лёгких. В качестве дополнительных исследований могут быть назначены:

Лечение базалиомы

При раке кожи на ранних стадиях предпочтительно хирургическое лечение. Врачи полностью удаляют новообразование и небольшой участок окружающей кожи (в пределах 5 мм от видимой границы опухоли). Это необходимо, чтобы наверняка избежать продолжения опухолевого роста.

Микрографическая операция по системе Моса (MOHS) считается одним из стандартов помощи при базальноклеточном раке. Этот метод позволяет удалять опухоли, расположенные в труднодоступных местах. Такая операция избавляет хирурга от необходимости делать широкий отступ, тем самым позволяя удалять меньше ткани, чем при других операциях. Это даёт наилучший эстетический результат (например, при поражении кожи вокруг глаз). Операция проходит под местной анестезией. Хирург, исследуя края опухоли под микроскопом на предмет наличия раковых клеток, послойно удаляет видимую опухоль вместе с тонким слоем окружающей её ткани. Каждый снятый слой отправляется в лабораторию для анализа. Операцию заканчивают, когда данные исследования срезов ткани свидетельствуют о том, что хирург достиг здоровых тканей.

Одним из альтернативных вариантов удаления базалиомы является криотерапия, или криодеструкция, — уничтожение опухоли посредством низких температур. Она подходит для лечения рака кожи на ранних стадиях, до метастазирования.

Существуют новые классы лекарственных препаратов, которые помогают дольше контролировать опухолевый процесс и повысить выживаемость среди пациентов. В первую очередь это таргетные препараты. Они применяются для лечения редких форм базалиомы, когда рак метастазирует вглубь кожи, достигая мышечной и костной тканей. Таргетные препараты действуют «прицельно» на раковые клетки. Они перекрывают кислород молекулам, питающим опухоль, тем самым нарушают механизм размножения раковых клеток.

Прогноз. Профилактика

Базальноклеточная карцинома редко распространяется на другие части тела, поэтому лечение почти всегда оказывается успешным, особенно если удаётся выявить заболевание на ранней стадии.

Исходя из факторов риска, наиболее обоснованной мерой профилактики является защита от ультрафиолетового облучения, в связи с чем рекомендуется:

Источник

Лечение базалиом

Базалиома, или базальноклеточная карцинома — самое распространенное из злокачественных новообразование кожи. Распространенность заболевания составляет до 90% случаев в структуре раков этой локализации. Патология отличается длительным течением и крайне невысоким риском метастазирования.

Опухоль может развиваться на любом участке кожи, но наиболее частая ее локализация — кожа лица и волосистой части головы. Заболевание чаще диагностируется у пациентов старше 50 лет, хотя нередки случаи и более раннего возникновения заболевания. В целом, свыше 70% случаев базальноклеточного рака кожи приходится на пожилой возраст.

Врачи

Применение лучевой терапии в лечении базальноклеточного рака кожи

Лучевая терапия применяется как самостоятельно, так и в качестве дополнительного метода с целью улучшения локального контроля. Эффективность радиологического лечения приближается к 100%, однако существуют определенные ограничения. Есть риск лучевого повреждения здоровых тканей и сложность планирования облучаемых участков.

Существует 4 вида лучевой терапии при базальноклеточном раке:

Лучевая терапия чаще применяется при лечении базалиом, локализованных преимущественно на голове и шеи, когда хирургия невозможна из-за противопоказаний или затруднительна, ввиду расположения опухоли, например в области глаз или носа. Опухоли больших размеров и расположенных на других участках тела также могут быть излечены с помощью лучевой терапии.

Отзывы

Спасибо большое персоналу Реавита за четко организованную работу, доброе, приветливое отношение, профессионализм.

«Здравствуйте, меня зовут Рушана, я живу в городе Казани и оказалась в этом центре, как и многие, наверное, люди нежданно-негаданно для себя. Потому что большую часть своей жизни мы не предполагаем, что мы можем еще с чем-то столкнуться, что в нашей жизни могут быть какие-то серьезные трудности, которые мы еще до этого не преодолевали.

Стоимость лечения

Вид лучевой терапии и количество сеансов курса определяется врачебной комиссией индивидуально для каждого пациента исходя из локализации, нозологии опухоли и с учетом анамнеза.

Причины и факторы риска

Более чем в 90% случаев базалиома развивается из стволовых клеток вследствие мутаций, которые приводят к патологической активации сигнального пути Hedgehog.

Сигнальный путь — определенная последовательность различных молекул, с помощью которых информация от клеточного рецептора передается внутрь клетки. Hedgehog играет важнейшую роль в эмбриональном развитии и в норме не активен у людей уже появившихся на свет.

К факторам, способствующим возникновению базальноклеточного рака относят:

Интересно, что после воздействия провоцирующего фактора до момента появления базалиомы проходит достаточно много времени, иногда десятки лет. Высокое содержание меланина возможно является протективным, то есть предохраняющим, фактором — люди с темной кожей болеют базальноклеточной карциномой значительно реже.

Клиническая картина

Заболевание, как правило, не вызывает субъективно неприятных симптомов. Местные изменения кожи весьма различаются, вследствие чего выделяют несколько основных клинических форм базалиомы.

Поверхностная форма

Встречается примерно в каждом десятом случае и отличается доброкачественным течением. Чаще располагается на туловище и конечностях, где может существовать годами, сопровождаясь лишь незначительным ростом.

Визуально представляет собой розовое пятно с блестящей поверхностью и приподнятыми краями, часто маскируется под экзему, псориаз, грибковые поражения. Чаще носит единичный характер, хотя множественные очаги также вполне возможны.

Существуют особенные формы поверхностных базалиом:

Нодулярная, или узелковая, форма

Локализуется обычно на голове и шее. Является самой распространенной формой базальноклеточного рака кожи, встречаясь примерно в 75% случаев. Нодулярная базалиома представляет собой экзофитное, то есть растущее на поверхности кожи, образование розового цвета. Поверхность опухоли нередко кровоточит.

Достаточно часто центральная часть новообразования изъязвляется и покрывается корочкой. В этом случае мы говорим о язвенной разновидности базалиомы. В части случаев изъязвление достигает значительных масштабов, что приводит к образованию характерной воронки, края которой образованы плотным воспалительным инфильтратом. Это инфильтративная базалиома, способная значительно разрушать окружающие ткани, вплоть до их прободения, если опухоль расположена вблизи естественных отверстий, например, носа или ушной раковины.

Нодулярные формы опухоли могут содержать пигмент меланин, вследствие чего иметь различный цвет: коричневый, черный и даже синий. При этом опухоль может окраситься как целиком, так и частично.

Склеродермоподобная форма

Склерозирующая базалиома встречается реже предыдущих и в абсолютном большинстве случаев поражает кожу головы и шеи. Представляет собой бляшку телесного цвета с валикообразными краями, визуально напоминая рубец.

Для опухоли характерно агрессивное течение с быстрым прорастанием в подкожно-жировую клетчатку и в мышечный слой. По ходу развития новообразования оно может приобретать новые клинические признаки, что служит причиной отдельного выделения язвенной и рубцово-атрофических форм.

Множественные базалиомы

Первично-множественные базалиомы возникают примерно в 10% случаев и иногда являются проявлением некоторых генетических нарушений, например, синдрома Горлина-Гольтца и пигментной ксеродермы. В этих случаях базальноклеточная карцинома может дебютировать уже в детском возрасте.

Стадирование

Стадирование выполняется также как и для других злокачественных новообразований кожи с использованием системы TNM, где

Источник

Как правильно выбрать метод лечения базалиомы

Около 3 лет я консультирую пациентов в интернете. За это время я убедился, что у нас в стране бытует обманчивое мнение о том, что базалиома (она же базальноклеточный рак кожи) – не серьезная опухоль. Метастазов не даёт, лечится легко, и раком ее называют исключительно формально.

Такое отношение к базалиоме порождает огромное разнообразие методов ее лечения. Многие врачи лечат тем, что есть под рукой. Очень часто игнорируются огромные исследования, которые давно распределили имеющиеся варианты лечения на пьедестале эффективности.

Недавно в «Инстаграме» очень показательная дискуссия развернулась с одним из моих коллег. Ниже привожу комментарии к публикации, на которой базалиома кожи носа размером около 2 см, наиболее вероятно, узловой формы.

Эта дискуссия наглядно показывает, что достоверные исследования эффективности различных методов лечения базалиомы и практика почему-то существуют в параллельных вселенных.

Вы скажете: «А может, доктор прав? Может, действительно эти ваши исследования устарели и передовые доктора уже давно базалиому победили новыми высокотехнологическими методами лечения?»

Для того чтобы разобраться, нужно ответить на несколько важных вопросов:

ПОЕХАЛИ!

Вопрос 1. В чем опасность базалиомы?

Обратимся к фактам, которые подтверждены исследованиями.

Вопрос 2. Есть ли базалиомы с разной степенью опасности?

Да, различия есть. Существует базальноклеточный рак с высоким и низким риском рецидива. Посмотрите эту таблицу.

Область H: маска лица (включая веки, брови, кожу вокруг глаз, нос, губы [кожу и красную кайму губ], подбородок, нижнюю челюсть, кожу/борозды перед и за ушной раковиной, виски, уши), гениталии, ладони и ступни.

Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени.

Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки).

Примечания

Для присвоения опухоли статуса «высокий риск рецидива» достаточно наличия даже одного фактора из правого столбца.

Тактика лечения базальноклеточного рака зависит от степени риска рецидива.

На самый главный вопрос № 3 «Как выбрать лечение при базалиоме?» мы ответим в конце статьи.

Сейчас сделаем подробный обзор наиболее частых методов лечения базалиомы.

Виды лечения базальноклеточного рака кожи

Хирургическое удаление базалиомы

Микрографическая хирургия по Mohs

Основная задача любого лечебного подхода при базальноклеточном раке кожи – удалить опухоль из организма полностью. Обычно это происходит так:

1 и 2 – на коже делается разрез, похожий по форме на веретено
3 – базалиома, вместе с небольшим фрагментом здоровой кожи удаляется, рана не зашита
4 – рана зашивается узловыми швами или внутрикожным швом.

Однако, что, если все получилось менее удачно, чем на первой картинке и опухоль удалена не полностью?

Что если захвата здоровых тканей оказалось недостаточно и часть опухоли осталась в коже, и это неминуемо приведет к рецидиву?

Вы можете предположить: «Так нужно больше отступать! Резать к чертовой матери!» (с)

К сожалению, этот вариант не всегда подходит, потому что 85 % базалиом располагаются на лице и отступать там, как правило, уже некуда.

Что же делать? Как, с одной стороны, на 100% удалить опухоль, а с другой – удалить минимум здоровых тканей?

Американский хирург Фредерик Мос (Mohs) еще в 1936 году предложил проводить послойное удаление опухоли с гистологическим исследованием каждого удаленного слоя во время операции.

Это выглядит примерно вот так:

И снова патоморфолог тревожно вглядывается в микроскоп и понимает, что в глубоком крае резекции снова определяются опухолевые клетки.

Все. Рану зашивают, вся бригада, смахнув пот с лица, покидает операционную.

Фото до и после лечения по методу Моса откроются после клика на эту картину

Возможные осложнения – стандартные, как и для любого хирургического вмешательства:

Минусы метода в сравнении с иссечением скальпелем:

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

В России мне известна единственная клиника, где применяют удаление по Mohs.

Иссечение скальпелем

При традиционном удалении базалиомы скальпелем перед хирургом стоит та же задача, что и во время микрографической хирургии по Mohs – удалить опухоль полностью.

С другой стороны, т. к. при базалиоме врач, скорее всего, работает с кожей лица, для него важно избежать выраженного обезображивающего рубца после операции.

Отсюда возникает вопрос – cколько нужно отступить от видимого края опухоли, чтобы максимально снизить риск рецидива и, при этом, не удалить человеку половину лица вместе с опухолью? Как определить «золотую середину»?

Здесь опять нам на помощь приходят клинические исследования, и не одно, а целый метаанализ, в который включены данные 1 353 пациентов с базальноклеточным раком кожи из 6 исследований. [6]

Согласно данным этой публикации, отступа в 4 мм будет достаточно для полного удаления первичного (не рецидива) очага базальноклеточного рака кожи размером не более 2 см. 5–6 мм авторы рекомендуют для рецидивов базалиомы и опухолей с высоким риском рецидива, а также агрессивных гистологических типов.

3 основных вида хирургического иссечения при базалиоме

Первый вид, я приводил в качестве примера выше, но мне необходимо привести его ещё раз – удаление из веретенообразного разреза:

После выполнения разреза и удаления опухоли вместе с фрагментом здоровых тканей края раны с помощью небольшого усилия соединяют и накладывают на них швы.

Этот вид закрытия дефекта используют только при очень небольших размерах опухолей, т. к. возможности для стягивания краев раны на лице очень ограничены.

Второй вид – закрытие кожного дефекта, который возникает после удаления базальноклеточного рака, кожными лоскутами. В англоязычной литературе flap surgery.

Существуют основные виды пластики кожными лоскутами.

Не буду приводить весь спектр возможных техник закрытия дефекта кожными лоскутами. Моя задача показать, что вариантов достаточно много. Если вдруг хирург говорит что-то вроде «нет, здесь не удалить хирургически», то, возможно, Вам стоит узнать мнение другого хирурга.

Базальноклеточная карцинома до операции

Сразу после операции

Через 2 месяца после операции

Третий вид хирургии при базалиоме – пересадка кожи

В ситуации, когда ни первый, ни второй вид хирургии не получается применить – остается пластика свободным кожным лоскутом.

После (иногда и во время) удаления опухоли хирург заготавливает фрагмент кожи необходимых размеров на донорском участке. Как правило, это внутренняя сторона плеча, подвздошная область.

Затем донорский фрагмент укладывают на дефект, образовавшийся после удаления опухоли, и пришивают к окружающей коже.

Осложнения при хирургическом удалении базалиомы:

Минусы метода хирургического иссечения скальпелем в сравнении с хирургией по Мосу:

Плюсы:

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Электрокоагуляция, радиоволновой метод, лазер

Эти методы применяют при очень небольших размерах очага базальноклеточного рака, а также, когда есть уверенность, что опухоль не прорастает до подкожной клетчатки. Также важно отметить, что электроэксцизию стоит применять только при расположении опухоли в зоне низкого риска рецидива. В случае, который приведен ниже, базалиома расположена на боковой поверхности грудной клетки.

Поверхностная форма базалиомы

Дерматоскопический снимок поверхностной базалиомы

Схема удаления опухоли методом электроэксцизии выглядит следующим образом:

Кожу рассекают с помощью электрокоагулятора, радиоволнового аппарата или лазера, опухоль удаляют с захватом здоровых тканей.

После удаления материал направляют на гистологическое исследование, в ходе которого определяют тип опухоли и полноту ее удаления. В случае выявления в краях резекции опухолевой ткани или агрессивного типа рака кожи проводят повторную операцию с бо́льшим захватом здоровых тканей либо курс лучевой терапии. К агрессивным гистологическим типам относятся морфеаподобный, базосквамозный (метатипический), микронодулярный.

Базальноклеточный рак кожи, поверхностно-распространяющаяся форма. До и после удаления радиоволновым методом. Между фото около 6 месяцев

Осложнения метода электрокоагуляции (радиоволнового, лазерного) – в крайне редких случаях нагноение или минимальная кровоточивость в раннем послеоперационном периоде.

Минусы метода электроэксцизии в сравнении с хирургическими методами:

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Лучевая терапия базалиомы

Этот вид лечения применяют при базалиоме, когда хирургия невозможна из-за противопоказаний или затруднительна из-за расположения опухоли, например в области век или носа. Кроме этого, опухоли больших размеров также могут быть излечены с помощью лучевой терапии (ЛТ).

Существует 4 вида лучевой терапии при базальноклеточном раке:

ВАЖНО!

Перед назначением лучевой терапии врач должен убедиться, что перед ним именно базалиома. Не меланома, не карцинома Меркеля, а именно базальноклеточный рак.

Для подтверждения диагноза удаляют все образование целиком или его фрагмент с помощью панч- или бритвенной биопсии и направляют на гистологическое исследование. Дерматоскопия, соскоб или пункция для цитологического исследования и уж тем более простой визуальный осмотр НЕ заменяют гистологии.

После подтверждения диагноза пациент направляется на лучевую терапию. Аппарат сконструирован таким образом, что лучи не проникают глубже поверхностного слоя кожи. Воздействие на окружающие ткани минимальное.

Пример лучевой терапии при базалиоме

Процедура проведения лучевой терапии при базальноклеточном раке очень напоминает рентгеновское исследование. Один сеанс проходит несколько минут и, как правило, больше времени у пациента уходит на то, чтобы добраться до места проведения процедуры.

Общая доза облучения может варьироваться в зависимости от многих факторов и подается на очаг базальноклеточного рака по частям, в среднем, от 3 до 7 недель. Чем больше размер очага, тем больше сеансов, тем длительнее лечение и тем больше вероятность осложнений. План лечения должен составлять радиолог с учетом особенностей конкретного случая.

Иногда лучевая терапия может быть лучшим выбором в сравнении с хирургией

Одним из вариантов лучевой терапии является брахитерапия. При этом методе применяют другой источник излучения – радиоизотоп, который на короткое время помещают максимально близко к опухоли.

Противопоказания для лучевой терапии при базалиоме:

Осложнения:

Недостатки:

Преимущества в сравнении с хирургическими методами:

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Лечение базалиомы мазями

Применение мазей при базальноклеточном раке кожи может, на первый взгляд, показаться многим пациентам и врачам очень привлекательным. Казалось бы, знай себе, мажь и все пройдёт. Однако, пожалуйста, дочитайте этот раздел до конца, прежде чем начинать искать в интернете «где купить мазь ХХХХХ».

ВАЖНО! Назначение любой мази при базальноклеточном раке нельзя проводить без предварительного определения его гистологического типа. Это вызвано тем, что при морфеаформной, микронодулярной или метатипической форме повышается риск рецидива.

Простой визуальный осмотр, дерматоскопия, соскоб или пункция НЕ заменяют гистологию.

Для этого перед процедурой, с помощью панч- или бритвенной биопсии, удаляют фрагмент опухоли или весь очаг целиком и направляют на гистологическое исследование.

Перечислю мази и, в скобках, их торговые названия в порядке уменьшения количества исследований, доказывающих их эффективность:

Самое важно в этом разделе – показания по применению указанных мазей для лечения базальноклеточного рака кожи. Эти показания сформулированы Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) для мази с наиболее доказанной эффективностью – содержащей имиквимод. Однако, на мой взгляд, будет вполне правильным проецировать эти показания на все остальные кремы: [8]

Следующие три пункта для коллег:

Прочитав эти строки, вы увидите, что такой метод лечения может использоваться в очень ограниченном числе случаев.

Кликните на эту картинку, чтобы посмотреть фото до и после лечения базалиомы мазью с имиквимодом. Подставив остальные названия препаратов в поиске, вы увидите аналогичные фото для других средств.

Противопоказания для лечения мазями при базалиоме:

Осложнения:

Минусы:

Плюсы в сравнении с хирургическими методами:

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Фотодинамическая терапия при базалиоме

Перед тем как начать ФДТ, врач должен быть уверен, что удаляет именно базалиому не агрессивного гистологического типа. При морфеаформной, микронодулярной или метатипической форме применение ФДТ нежелательно в связи с повышенным риском рецидива.

Это значит, что перед процедурой удаляют фрагмент опухоли или весь очаг целиком и направляют на гистологическое исследование, после которого подтверждается диагноз «базальноклеточный рак».

НЕ дерматоскопия, НЕ соскоб или пункция и уж точно НЕ простой визуальный осмотр.

Для получения материала для гистологического исследования может быть использована панч- или бритвенная биопсия:

А дальше начинается интересное.

Оказывается, что этот вид лечения не рекомендован FDA для базальноклеточного рака кожи в США (данные от 2016 года) [8]. В то же время онкологические ассоциации (NCCN, например) допускают применение метода. Как же так? Неужели есть какие-то сложности с этим способом лечения? Мне удалось найти два фотосенсибилизатора с наибольшей доказательно базой.

Мой обзор препаратов не претендует на 100%-ю полноту. Однако он точно не будет полным, если я не остановлюсь на фотосенсибилизаторах, которые используются в России, и исследованиях, которые доказывают их эффективность.

Ок, смотрим отечественную литературу. А в ней результаты очень хорошие.

Других исследований с бóльшим числом пациентов или с более длительным периодом наблюдения мне не удалось найти в отечественной литературе.

Получается странная ситуация: по одну сторону океана фотосенсибилизаторы с одними результатами, по другую – с другими.

Мое субъективное мнение: исследования аминолевулиновой и метил-аминолевулиновой кислот кажутся мне более убедительными по причине большего числа пациентов и более длительного времени наблюдения. Именно поэтому, если бы для меня встал вопрос проведения фотодинамической терапии себе любимому, я бы проводил ее с применением метил-аминолевулиновой кислоты. Исследования этого препарата отличаются наибольшим количеством пациентов и максимальным временем наблюдения за развитием рецидива.

Фото до и после фотодинамической терапии можно посмотреть, кликнув на эту картинку.

Противопоказания для фотодинамической терапии при базалиоме:

Осложнения:

Недостатки:

Преимущества в сравнении с хирургическими методами:

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Криодеструкция при базалиоме

Все просто – опухоль замораживают жидким азотом. В результате клетки базальноклеточного рака разрушаются. Существуют разные способы доставки азота к опухоли – классическая ватная палочка, зонд и аппликатор.

Есть несколько правил правильной криодеструкции, которые необходимо знать пациенту.

Врач должен быть уверен, что с помощью криодеструкции удалит именно базалиому не агрессивного гистологического типа. При морфеаформной, микронодулярной или метатипической форме этого делать не следует.

Для этого используют разные процедуры, например панч- или бритвенную биопсию:

На видео ниже представлен процесс криодеструкции себорейного кератоза – при базалиоме происходит все то же самое. Вы можете увидеть, как по достижении нужной температуры в конкретной точке индикатор приобретает зеленый цвет:

Важно отметить, что при отсутствии индикатора, например при использовании тупфера (он же ватная палочка), нельзя контролировать температуру. Это значит, что ткани могут охладиться недостаточно и, следовательно, вероятность рецидива будет выше.

Фотографии до и после лечения базалиомы методом криодеструкции появятся после клика на эту картинку.

Противопоказания для криодеструкции при базалиоме:

Осложнения:

Минусы:

Плюсы в сравнении с хирургическими методами:

Системное лечение базалиомы

Таргетная терапия

Лечение таргетными препаратами показано пациентам в двух случаях:

Вот примеры ситуаций, в которых таргетная терапия может быть эффективной:

Неоперабельная стадия базалиомы. Источник: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4163765/

Еще буквально 10 лет назад у пациентов, фотографии которых я разместил в этой статье, практически не было шансов пройти путь от картинок «А» к картинкам «С». Крайне токсичные химиопрепараты в сочетании с лучевой терапией не увеличивали среднюю продолжительность жизни пациентов. Этот показатель при метастатической базалиоме составлял около 10 месяцев с момента постановки диагноза. [14]

Однако с открытием Висмодегиба (Vismodegib, торговое название Эриведж) и Сонидегиба (Sonidegib, торговое название Одомзо) ситуация изменилась.

В 2017 году опубликованы результаты мультицентрового двухкогортного исследования эффективности Висмодегиба на 104 пациентах с метастатическим или неоперабельным базальноклеточным раком кожи. Исследование 2-й фазы. [15]

В группе неоперабельной базалиомы (70 человек) отмечено уменьшение опухоли у 38. Другими словами, ответ на лечение был получен у 60 % пациентов. Среди этих 60 % (38 человек) у 20 участников исследования опухоль полностью исчезла и у 18 – был частичный регресс (уменьшение).

В группе базальноклеточного рака с метастазами (таких было 33 человека) у 16 получен частичный регресс, т. е. у 49 % участников наблюдалось уменьшение опухоли в различной степени. К сожалению, полное исчезновение опухолевого очага не развилось ни у одного пациента.

Неоперабельная стадия базалиомы. Источник: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4006072/

К сожалению, у такой эффективности лечения есть и неприятная обратная сторона, связанная с побочными явлениями этого препарата:

На 39-й месяц исследования 96 пациентов из 104 прекратили лечение по следующим причинам.

Источник