Лимфоцитарный плеоцитоз что это

Состав ликвора при различных нозологиях

В обзоре представлены изменения лабораторных показателей ликвора при основных тяжелых заболеваниях цетральной нервной системы.

Исследование спинномозговой жидкости является единственным методом, позволяющим быстро диагностировать менингит. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда позволяет исключить диагноз менингита. Этиологический диагноз менингита устанавливают с помощью бактериоскопических и бактериологических методов, вирусологических и серологических исследований.

По этиологической структуре 80-90% бактериологически подтвержденных случаев приходится на Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus. Бактериоскопия СМЖ благодаря характерной морфологии менингококков и пневмококков дает при первой люмбальной пункции положительный результат в 1, 5 раза чаще, чем рост культуры.

СМЖ при гнойном менингите от слегка мутноватой, как бы забеленной молоком, до густо зеленой, гнойной, иногда ксантохромной. В начальной стадии развития менингококкового менингита имеет место повышение внутричерепного давления, затем в ликворе отмечается нейтрофильный маловыраженный цитоз, а у 24, 7% больных СМЖ нормальная в первые часы болезни. Затем у многих больных уже в первые сутки заболевания цитоз достигает 12000-30000 в 1 мкл, преобладают нейтрофилы. Благоприятное течение заболевания сопровождается уменьшением относительного числа нейтрофилов и увеличение лимфоцитов. Встречающиеся случаи гнойного менингита с типичной клинической картиной и сравнительно небольшим цитозом могут быть объяснены, вероятно, частичной блокадой субарахноидального пространства. Отчетливой корреляции между выраженностью плеоцитоза и тяжестью заболевания может не наблюдаться.

У большинства больных гнойным менингитом с первых дней болезни отмечается понижение уровня глюкозы (ниже 3 ммоль/л), при летальных исходах содержание глюкозы было в виде следов. У 60% больных содержание глюкозы ниже 2, 2 ммоль/л, а отношение уровня глюкозы к таковому в крови у 70% составляет менее 0, 31. Увеличение содержания глюкозы – почти всегда прогностически благоприятный признак.

При туберкулезном менингите бактериоскопическое исследование СМЖ часто дает отрицательный результат. Микобактерии чаще обнаруживают в свежих случаях заболевания (у 80% больных туберкулезном менингитом). Нередко отмечается отсутствие микобактерий в люмбальном пунктате при обнаружении их в цистернальной СМЖ. В случае отрицательного или сомнительного бактериоскопического исследования туберкулез диагностируют методом посева или биологической пробой. При туберкулезном менингите СМЖ прозрачна, бесцветна или слегка опалесцирует. Плеоцитоз колеблется от 50 до 3000 в 1 мкл, в зависимости от стадии заболевания, составляя к 5-7 дню болезни 100-300 в 1 мкл. При отсутствии этиотропного лечения число клеток нарастает от начал до конца заболевания. Может быть внезапное падение цитоза при повторной люмбальной пункции, проведенной через 24 часа после первой. Клетки преимущественно лимфоциты, однако нередко в начале болезни встречается смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз, что считается типичным для миллиарного туберкулеза с обсеменением мозговых оболочек. Характерным для туберкулезного менингита является пестрота клеточного состава, когда наряду с преобладанием лимфоцитов встречаются нейтрофилы, моноциты, макрофаги и гигантские лимфоциты. Позднее – плеоцитоз приобретает лимфоплазмоцитарный или фагоцитарный характер. Большое количество моноцитов и макрофагов свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания.

Общий белок при туберкулезном менингите всегда повышен до 2-3 г/л, причем ранее исследователи отмечали, что белок увеличивается до появления плеоцитоза и исчезает после значительного его уменьшения, т. е. в первые дни заболевания имеет место белковоклеточная диссоциация. Для современных атипичных форм туберкулезного менингита характерно отсутствие типичной белковоклеточной диссоциации.

При туберкулезном менингите рано отмечается снижение концентрации глюкозы до 0, 83-1, 67 ммоль/л и ниже. У части больных выявляется снижение содержания хлоридов. При вирусном менингите около 2/3 случаев возбудителями являются вирус эпидемического паротита и группа энтеровирусов.

При серозных менингитах вирусной этиологии СМЖ прозрачна или слегка опалесцирует. Плеоцитоз небольшой (редко до 1000) с преобладанием лимфоцитов. У части больных в начале заболевания могут преобладать нейтрофилы, что характерно для более тяжелого течения и менее благоприятного прогноза. Общий белок в пределах 0, 6-1, 6 г/л или нормальный. У части больных выявляется снижение концентрации белка, обусловленное гиперпродукцией ликвора.

ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Проницаемость мозговых сосудов в остром периоде черепно-мозговой травмы в несколько раз превышает проницаемость периферических сосудов и находится в прямой зависимости от степени тяжести травмы. Для определения тяжести поражения в остром периоде можно использовать ряд ликворологических и гематологических тестов. Сюда относятся: степень выраженности и длительность наличия гиперпротеинорахии как теста, характеризующего глубину дисгемических расстройств в мозге и проницаемости гематоликворного барьера; наличие и выраженность эритроархии как теста, достоверно характеризующего продолжающееся внутримозговое кровотечение; наличие в течение 9-12 дней после травмы выраженного нейтрофильного плеоцитоза, что служит указанием на ареактивность тканей, ограничивающих ликворные пространства и угнетение санирующих свойств клеток паутинной оболочки или присоединения инфекции.

— Сотрясение головного мозга: СМЖ обычно бесцветна, прозрачна, не содержит эритроцитов или их количество незначительно. В 1-2 день после травмы цитоз нормальный, на 3-4 день появляется умеренно выраженный плеоцитоз (до 100 в 1 мкл), который снижается до нормальных цифр на 5-7 день. В ликворограмме лимфоциты с наличием незначительного количества нейтрофилов и моноцитов, макрофаги, как правило, отсутствуют. Уровень белка в 1-2 день после травмы нормальный, на 3-4 день он повышается до 0, 36-0, 8 г/л и к 5-7 дню возвращается к норме.

— Ушиб головного мозга: количество эритроцитов колеблется от 100 до 35000 а при массивном субарахноидальном кровоизлиянии достигает 1-3 млн. В зависимости от этого цвет СМЖ может быть от сероватого до красного. Из-за раздражения мозговых оболочек развивается реактивный плеоцитоз. При ушибах легкой и средней степени тяжести плеоцитоз на 1-2 день в среднем равен 160 в 1 мкл, а при тяжелой степени достигает несколько тысяч. На 5-10 сутки плеоцитоз достоверно снижается, но не достигает нормы и в последующие 11-20 сутки. В ликворогамме лимфоциты, часто макрофаги с гемосидерином. Если характер плеоцитоза меняется на нейтрофильный (70-100% нейтрофилов) – развился гнойный менингит как осложнение. Содержание белка при легкой и средней тяжести в среднем 1 г/л и не приходит к норме к 11-20 суткам. При тяжелых повреждениях головного мозга уровень белка может достигать 3-10 г/л (часто заканчивается летальным исходом).

При черепно-мозговой травме энергетический обмен мозга переключается на путь анаэробного гликолиза, что ведет к накоплению в нем молочной кислоты, и, в конечном итоге, к ацидозу мозга.

Исследование параметров, отражающих состояние энергетического обмена мозга, позволяет судить о тяжести течения патологического процесса. Снижение артериовенозной разницы по рО2 и рСО2, увеличение потребления мозгом глюкозы, нарастание веноартериальной разницы по молочной кислоте и увеличение ее в ликворе. Наблюдаемые изменения являются результатом нарушения деятельности ряда ферментных систем и не могут быть компенсированы кровоснабжением. Необходимо стимулировать нервную деятельность больных.

Цвет ликвора зависит от примеси крови. У 80-95% больных на протяжении первых 24-36 ч СМЖ содержит явную примесь крови, а в более поздний срок она либо кровянистая, либо ксантохромная. Однако у 20-25% пациентов при небольших очагах, расположенных в глубинных отделах полушарий, или в случае блокады ликворопроводящих путей вследствие быстро развивающегося отека мозга эритроциты в СМЖ не определяются. Кроме того, эритроциты могут отсутствовать при проведении люмбальной пункции в самые первые часы после начала кровоизлияния, пока кровь достигает спинального уровня. Такие ситуации являются поводом к диагностическим ошибкам – постановке диагноза «ишемический инсульт». Наибольшее количество крови обнаруживается при прорывах крови в желудочковую систему. Выведение крови из ликворных путей начинается с первых же суток заболевания и продолжается в течение 14-20 дней при черепно-мозговых травмах и инсультах, а при аневризмах сосудов головного мозга до 1-1, 5 месяцев и не зависит от массивности кровоизлияния, а от этиологии процесса.

Вторым важным признаком изменения СМЖ при геморрагическом инсульте является ксантохромия, выявляемая у 70-75% больных. Она появляется на 2-е сутки и исчезает через 2 недели после инсульта. При очень большом количестве эритроцитов ксантохромия может появиться уже через 2-7 часов.

Увеличение концентрации белка наблюдается у 93, 9% больных и количество его колеблется от 0, 34 до 10 г/л и выше. Гипрепротеинорахия и повышенное содержание билирубина могут сохраняться длительное время и, наряду с ликвородинамическими нарушениями, могут быть причиной менингеальных симптомов, в частности головных болей, даже спустя 0, 5 – 1 год после субарахноидального кровоизлияния.

Плеоцитоз выявляют почти у 2/3 пациентов, он носит нарастающий в течение 4-6 дней характер, количество клеток колеблется от 13 до 3000 в 1 мкл. Плеоцитоз связан не только с прорывом крови в ликворные пути, но и с реакцией оболочек мозга на излившуюся кровь. Представляется важным определять в таких случаях истинный цитоз ликвора. Иногда при кровоизлияниях в мозг цитоз остается нормальным, что связано с ограниченными гематомами без прорыва в ликворное пространство, либо с ареактивностью оболочек мозга.

При субарахноидальных кровоизлияниях примесь крови может быть настолько велика, что ликвор визуально почти не отличим от чистой крови. В 1-й день количество эритроцитов, как правило, не превышает 200-500 х 109/л, в дальнейшем их количество увеличивается до 700-2000х109/л. В самые первые часы после развития небольших по объему субарахноидальных кровоизлияний при люмбальной пункции может быть получен прозрачный ликвор, однако к концу 1-х суток в нем появляется примесь крови. Причины отсутствия примеси крови в СМЖ могут быть те же, что при геморрагическом инсульте. Плеоцитоз, в основном нейтрофильный, свыше 400-800х109/л, к пятым суткам сменяется лимфоцитарным. Уже через несколько часов после кровоизлияния могут появиться макрофаги, которые можно считать маркерами субарахноидального кровоизлияния. Повышение общего белка обычно соответствует степени кровоизлияния и может достигать 7-11 г/л и выше.

СМЖ бесцветна, прозрачна, у 66% цитоз остается в пределах нормы, у остальных повышается до 15-50х109/л, в этих случаях вы- являются характерные инфаркты мозга, близко расположенные к ликворным путям. Плеоцитоз, преимущественно лимфоидно-нейтрофильный, обусловлен реактивными изменениями вокруг обширных ишемических очагов. У половины больных содержание белка определяется в пределах 0, 34-0, 82 г/л, реже до 1 г/л. Повышение концентрации белка обусловлено некрозом мозговой ткани, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Содержание белка может увеличиваться к концу первой недели после инсульта и держатся свыше 1, 5 мес. Довольно характерным для ишемического инсульта является белково-клеточная (увеличение содержания белка при нормальном цитозе) или клеточно-белковая диссоциация.

АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА

Для начальной фазы формирования абсцесса характерны нейтрофильный плеоцитоз и небольшое повышения белка. По мере развития капсулы, плеоцитоз уменьшается и нейтрофильный его характер сменяется лимфоидным, причем, чем больше развитие капсулы, тем менее выражен плеоцитоз. На этом фоне внезапное появление резко выраженного нейтрофильного плеоцитоза свидетельствует о прорыве абсцесса. Если же абсцесс располагался вблизи желудочковой системы или поверхности мозга цитоз составит от 100 до 400 в 3 мкл. Незначительный плеоцитоз или нормальный цитоз может быть тогда, когда абсцесс был отграничен от окружающей мозговой ткани плотной фиброзной или гиалинизированной капсулой. Зона воспалительной инфильтрации вокруг абсцесса в этом случае отсутствует или слабо выражена.

Наряду с белково-клеточной диссоциацией, считающейся характерной для опухолей, может иметь место плеоцитоз при нормальном содержанни белка в ликворе. При глиомах больших полушарий, независимо от их гистологии и локализации, повышение белка в ликворе наблюдается в 70, 3% случаев, причем при незрелых формах – в 88%. Нормальный или даже гидроцефальный состав желудочковой и спинальной жидкости может иметь место как при глубинных, так и при врастающих в желудочки глиомах. Это, в основном, наблюдается при зрелых диффузнорастущих опухолях (астроцитомы, олигодендроглиомы), без явных очагов некроза и кистообразования и без грубого смещения желудочковой системы. В то же время те же опухоли, но с грубым смещением желудочков, обычно сопровождаются повышением количества белка в ликворе. Гиперпротеинорахия (от 1 г\л и выше) наблюдается при опухолях, расположенных на основании мозга. При опухолях гипофиза содержание белка колеблется от 0, 33 до 2, 0 г\л. Степень сдвига протеинограммы находится в прямой зависимости от гистологической природы опухоли: чем злокачественнее опухоль, тем грубее изменения в белковой формуле ликвора. Появляются бета-липопротеиды, не обнаруживаемые в норме, снижается содержание альфа-липопротеидв.

У больных с опухолями мозга, независимо от их гистологической природы и локализации, довольно часто имеет место полиморфный плеоцитоз. Клеточная реакция обусловлена особенностями биологических процессов, протекающих в опухоли на определенных этапах ее развития (некрозы, геморрагии), обусловливающих реакцию. Окружающих опухоль тканей мозга и оболочек. Клетки опухоли больших полушарий мозга в жидкости из желудочков могут быть обнаружены в 34, 4%, а в спинальном ликворе – от 5, 8 до 15 % всех наблюдений. Основным фактором, обусловливающим попадание клеток опухоли в ликвор, является характер строения ткани опухоли (бедность связующей стромы), отсутствие капсулы, а также расположение новообразования вблизи ликворных пространств.

ХРОНИЧЕСКИЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (арахноидиты, арахноэнцефалиты, перивентрикулярные энцефалиты)

Содержание белка в спинномозговой жидкости у большинства больных остается в пределах нормы или незначительно повышено (до 0, 5 г/л). Увеличение белка до 1 г/л наблюдается крайне редко и чаще при менингоэнцефалитах, нежели при арахноидитах.

Источник

Ликвор. Плеоцитоз

Неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения

При исследовании биологических жидкостей, и СМЖ в том числе, обычно подсчитывают число клеток и цитограмму в мазках, окрашенных азурэозином (по Романовскому-Гимза, Нохту, Паппенгейму). Подсчет клеточных элементов в ликворе (определение цитоза) производят с помощью камеры Фукс-Розенталя, предварительно разводя его реактивом Самсона в 10 раз. Использование именно данного красителя, а не какого-либо иного, позволяет окрашивать клетки в течение 15 мин и сохранять клетки неизмененными до 2 часов.

Количество клеток во всей камере делят на 3, так получают цитоз в 1 мкл. Для большей точности считают цитоз в трех камерах. При отсутствии камеры Фукс-Розенталя можно воспользоваться камерой Горяева, подсчитав клетки по всей сетке также в трех камерах, результат умножают на 0.4. До сих пор встречаются разночтения в единицах измерения цитоза – количество клеток в камере, в 1 мкл или 1 л. Вероятно, целесообразно все же выражать цитоз количеством клеток в мкл. Для подсчета числа лейкоцитов и эритроцитов в СМЖ могут быть использованы и автоматизированные системы.

Увеличение содержания клеток в СМЖ (плеоцитоз) появляется чаще при воспалительных заболеваниях, в меньшей степени – при раздражении мозговых оболочек. Наиболее выраженный плеоцитоз отмечается при бактериальной инфекции, грибковых поражениях мозга и туберкулезном менингите. При эпилепсии, арахноидите, гидроцефалии, дистрофических процессах и некоторых других заболеваниях ЦНС цитоз остается нормальным.

Окрашивание клеток нативного препарата реактивом Самсона позволяет достаточно достоверно дифференцировать клетки. Но более точная их морфологическая характеристика достигается после фиксации и окраски приготовленных цитологических препаратов. Современный подход к подготовке таких препаратов предполагает использование цитоцентрифуги. Однако, даже в США ими оснащены только 55% лабораторий (Rabinovitch A et al., 1994). Поэтому на практике используется более простой способ – осаждение клеток на предметное стекло. Препараты должны быть хорошо высушены на воздухе, а потом окрашены.

Клинические аспекты.

Морфология всех этих клеточных элементов обычно хорошо известна врачам лабораторной диагностики и детально описана во многих руководствах. Уровень плеоцитоза и характер цитограммы ликвора позволяют уточнить характер патологического процесса (табл.).

Количество клеток в ликворе при различных заболеваниях

Число клеток в 1 мкл

Заболевания

Острый бактериальный менингит, прорыв абсцесса головного мозга

Источник

Лимфоцитарный плеоцитоз что это

Микроскопическое исследование определяет количественные изменения и соотношение клеточных элементов. По Д. А. Шамбурову (1948), цитоз от 0 до 5 в 1 мм3 является физиологическим; повышение его от 5 до 10 клеток указывает на функциональные сдвиги в реактивных элементах центральной нервной системы; наличие свыше 10 клеток всегда говорит об органическом патологическом процессе в нервной системе.
Нормальный ликвор содержит только лимфоциты.

Повышение плеоцитоза идет при лептоменингитах, как правило, параллельно с нарастанием тяжести заболевания. Исключения встречаются при очень бурно развивающемся заболевании, когда в мозговых оболочках и в ликворе не успевают развиться ясные гнойные изменения. Возможно, что это связано отчасти и с токсическим параличом реактивных образований центральной нервной системы.

Степень выраженности плеоцитоза зависит, кроме того, и от условий сообщения воспалительного очага с субарахноидальным пространством и желудочками мозга. Поэтому клетки ликвора отображают не то состояние воспалительного процесса, которое имеется в момент взятия жидкости: им требуется известное время, чтобы дойти от очага воспаления до пункционной иглы (Д. А. Шамбуров).

Плеоцитоз при менингите может колебаться в очень больших пределах от цифр, незначительно превышающих верхнюю границу нормы, до многих тысяч и даже десятков тысяч в одном кубическом миллиметре. Соотношение между нейтрофилами и лимфоцитами меняется в зависимости от тяжести заболевания и его фазы. Для отогенного гнойного менингита в первые дни заоолевания характерно преобладание нентрофилов, сочетающееся с высоким плеоцитозом.

При благоприятном течении такая реакция сменяется постепенным нарастанием лимфоцитов с одновременным снижением цитоза. В тяжелых случаях, наоборот, до конца сохраняется полинуклеоз. Формула цитоза имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. Впрочем, и последнее не является абсолютным, так как при гнойном менингите снижение цитоза до нескольких сотен клеток с преобладанием лимфоцитов может наблюдаться при отграничении процесса, который, в конце концов, может привести больного к смерти (Д. А Шамбуров).

Как высота плеоцитоза, так и его формула очень лабильны. Значительные изменения клеточного состава ликвора в любом направлении могут произойти в течение 1—2 суток.

Исследование флоры спинномозговой жидкости производится бактериоскопически, в посевах или путем прививки подопытным животным. Исследования должны производиться в свежем пунктате; при длительном стоянии микробы легко погибают. Диагностическое значение микробиологического исследования невелико, очень часто пунктат оказывается стерильным при явно гнойном менингите.

Микробы обнаруживаются иногда и при других внутричерепных процессах, не осложненных менингитом (синустромбоз). Прогностическое значение этого метода более существенно. Процент излечений при менингите со стерильным ликвором выше, чем при содержании в нем микробов. Прежние авторы считали прогноз особенно плохим при обнаружении в ликворе гемолитического стрептококка (Герке).

В последнее время худший прогноз приписывается менингитам пневмококковой природы. У И. И. Щербатова из 50 больных отогенным менингитом 16 умерли, из них у 7 при исследовании был обнаружен пневмококк в ликворе. Большое значение приобретает бактериологическое исследование при выработке лечебного плана. Выбор надлежащего антисептика становится более обоснованным при установлении вида возбудителя и его чувствительности к различным антибиотикам.

Изучение химического состава ликвора имеет дифференциально-диагностическое значение. Наиболее существенным является определение белков спинномозговой жидкости. В норме общее содержание белка в ликворе колеблется, по Квинке, от 0,2 до 0,5%. В практике нередко довольствуются только определением глобулиновой фракции. Для этой цели проводят исследование по методу Панди или Нонне-Апельта.

Степень помутнения ликвора соответствует степени повышения белка в жидкости. Несколько меньше значение определения сахара и хлоридов. В норме сахара должно содержаться около 60 мг%, а хлоридов — около 730 мг%. При лептоменингите наблюдается снижение, иногда значительное, как сахара, так и хлоридов. Нормальное содержание их при высоком цитозе может указывать на большой субдуральный абсцесс (Шультц).

Ни один из приведенных методов исследования спинномозговой жидкости сам по себе не имеет решающего диагностического значения. Более существенным является сопоставление результатов всех этих исследований. Клеточный и химический состав ликвора может изменяться при ряде патологических процессов в центральной нервной системе. Иногда в зависимости от вида заболевания нарушаются не только количественные показатели отдельных реакций, но и соотношения между ними.

Точный диагноз по одному только состоянию ликвора невозможен. Даже при резких изменениях жидкости, свойственных разлитому менингиту, нельзя исключить одновременного существования другого осложнения. Наиболее ценным является изучение ликвора для раннего распознавания продвижения инфекции из височной кости на внутричерепные образования, хотя и при этом оно все же не решает вопроса о характере и топике начинающегося осложнения. Выводы, делаемые из этого исследования, приобретают значение лишь при сопоставлении их с данными клиники.

Источник

Подострые и хронические менингиты

Могут быть вызваны инфекционными агентами (бактериальными, грибковыми, паразитарными, вирусными), а также неинфекционными заболеваниями (злокачественными опухолями мозговых оболочек), воспалительными процессами (саркоидозом, ангиитом и др.), лекарственными средствами. Диагностируются, если симптоматика и изменения в ликворе сохраняются более 4 недель.

Различают два варианта хронического менингита: 1) прогрессирующий и 2) рецидивирующий.

В первом случае отмечают нарастающие психические расстройства, упорную головную боль, общее недомогание, стойкие менингеальные симптомы, эпилептические припадки, нередко – лихорадку, анорексию. Выявляются признаки гидроцефалии, вызванной нарушением циркуляции или всасывания ликвора. Характерно, что страдают преимущественно базальные структуры: наблюдаются множественные поражения черепных нервов (зрительных, глазодвигательных, тройничных, преддверно-улитковых, бульбарных). Развивается также менингорадикулит (корешковые боли, нарушение чувствительности, вялые парезы, тазовые расстройства), а при сдавлении спинного мозга – миелопатия со спастическими парезами и тазовыми нарушениями. В большинстве случаев в ликворе обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз.

Во втором случае менингеальные симптомы и изменения в ликворе выявляются лишь при обострении, затем они спонтанно регрессируют до нового рецидива. Рецидивирующий менингит может быть при герпетической инфекции 2-го типа, «химическом» менингите (прорыве в подпаутинное пространство содержимого эпидермоидной опухоли, краниофарингиомы или холестеатомы, неинфекционных воспалительных процессов).

Установление этиологии менингита требует комплексного обследования разными специалистами и лабораторными методами исследования, важную роль играет при этом исследование ликвора. Если причину развития менингита установить не удается, в качестве оптимальной рекомендуют эмпирическую терапию (в первую очередь противотуберкулезную, а если туберкулез исключен – противогрибковую, в последнем случае назначается амфотерицин, иногда в сочетании с фторцитозином, или кортикостероиды).

Представим краткое описание основных форм подострых и хронических менингитов.

1) Туберкулезный менингит. Наиболее опасен и чаще всего является следствием гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Первичный очаг обычно обнаруживается в легких, бронхиальных лимфатических узлах, иногда в других органах. Часто очаг инфекции не выявляется. Инфекция проникает в оболочки мозга с кровью, вызывая воспаление мягких мозговых оболочек. Большое значение в развитии воспаления придается аллергическим факторам. Заболевание одинаково часто встречается как у детей, так и у взрослых, особенно у пожилых людей, а также страдающих иммунодефицитом (СПИД, алкоголизм, наркомания, нарушения питания и др.).

Наиболее характерные морфологические признаки туберкулезного менингита – высыпания милиарных бугорков в мягких мозговых оболочках и появление в субарахноидальном пространстве серозно-фибринозного экссудата, что происходит в основном на основании мозга. В ходе лечения они могут исчезать, но при неэффективной терапии болезнь принимает хроническое течение.

Продромальный период длится до 2 месяцев. Наблюдаются общие неспецифические расстройства: недомогание, утомляемость, снижение аппетита и похудение, нарушения сна, субфебрилитет и т. п. Могут возникать кошмары, когнитивный дефицит, другие психические расстройства и даже нарушения сознания, иногда их появление предшествует симптомам собственно менингита.

В манифестном периоде появляются менингеальные симптомы: ригидность мышц шеи, симптомы Кернига и Брудзинского, сенсорная гиперестезия, интенсивная головная боль и др. У детей часто отмечаются генерализованные или парциальные эпилептические припадки. Температура тела поднимается до 39°С (у 20% больных даже при тяжелом течении болезни она остается нормальной, обычно это бывает у пожилых лиц). Постепенно присоединяются симптомы выпадения, особенно поражения черепных нервов с возможной потерей слуха (8-я пара) и зрения – из-за вторичной атрофии зрительных нервов.

На поздних этапах течения болезни развивается очаговая неврологическая симптоматика: асимметрия глубоких рефлексов, патологические знаки, моно- и гемипарезы (часто они следствие инфарктов мозга из-за васкулита или сдавления сосудов), угнетение сознания, судороги, опистотонус. Возможно присоединение гипоталамической дисфункции. Без лечения спустя 4–8 недель большинство пациентов погибает. Встречается и медленное развитие болезни с постепенно нарастающей деменцией преимущественно лобного типа с апатией, тазовыми нарушениями и гидроцефалией. Рецидивы туберкулезного менингита обычно возникают на фоне обострения основного туберкулезного процесса, недостаточно леченного или резистентного к терапии.

У детей с милиарным или диссеминированным туберкулезом иногда развивается энцефалопатия без менингита, проявляющаяся припадками, спутанностью и угнетением сознания, параличами и экстрапирамидными нарушениями. Ее развитие связывают с диффузным отеком белого вещества, геморрагической лейкоэнцефалопатией или постинфекционной демилиенизацией.

Диагноз. Среди детей указания на перенесенный туберкулез выявляются в 50%, у взрослых – в 10% случаев. В ликворе обнаруживается умеренный плеоцитоз (до 500 в 1 мкл), вначале нейтрофильный, спустя неделю – лимфоцитарный; увеличенное содержание белка (до 5–10 г/л). Характерно снижение содержания в ликворе глюкозы. Диагноз подтверждается выявлением в мазках, мокроте, моче, ликворе или желудочном соке микобактерий туберкулеза. На КТ и МРТ обнаруживаются гидроцефалия (50–80%), инфаркты мозга (30%) или объемные процессы (туберкулемы, реже – туберкулезные абсцессы), утолщение базальных оболочек. R-графия грудной клетки и туберкулиновая проба далеко не всегда бывают информативными.

Лечение. Практикуется тройная терапия: изониазид (5–15 мг/кг у детей), рифампицин (детям 10 мг/кг) и пиразинамид (детям 30 мг/кг) один раз в день внутрь. Обязательно назначают витамин В₆ (30–60 мг/сут) для предупреждения изониазидовой полиневропатии. Основной побочный эффект всех туберкулостатических препаратов – гепатотоксичность, поэтому необходим постоянный контроль за печеночными ферментами. Важный критерий эффективности терапии – нормализация содержания глюкозы в ликворе.

При хорошем эффекте пиразинамид через 2–3 месяца отменяют, прием изониазида и рифампицина продолжают до 10 месяцев. При неполном эффекте (устойчивые штаммы микобактерий) добавляют этамбутол (в течение месяца, при этом возможно поражение зрительных нервов) или стрептомицин (не более 3 месяцев из-за его ототоксичности). Кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) назначают в тяжелых случаях (угнетение или спутанность сознания, очаговая симптоматика, застойные диски зрительных нервов, резкое увеличение ВЧД и гидроцефалии, спинальный субарахноидальный блок).

Длительность терапии – до года и более. Через 2–18 месяцев после начала лечения возможны рост туберкулем в головном мозге, ухудшение состояния. Продолжение противотуберкулезной терапии и кортикостероидов позволяет избежать хирургического вмешательства.

Прогноз. Смертность остается высокой – в среднем до 10%, особенно у детей первого года жизни и лиц пожилого возраста.

Неблагоприятные прогностические признаки: а) кома на момент начала терапии; б) наличие гидроцефалии и инсульта; в) резкое снижение уровня глюкозы и повышение содержание белка в ликворе; г) наличие милиарного туберкулеза и сопутствующих заболеваний. У 20–30% и более выживших пациентов остается выраженный в разной степени резидуальный дефект: задержка психического и/или психомоторного развития, психические расстройства, припадки, гемипарез, атаксия, глазодвигательные расстройства и глухота.

2) Нейробруцеллез. Зоонозная инфекция (источник – козы, овцы и др.); инфекция (бруцелла) передается алиментарным путем (употребление сырого молока и молочных продуктов). Возбудитель из ЖКТ проникает в лимфатические узлы, откуда распространяется по всему организму. Существенное значение в патогенезе болезни придают аутоиммунным реакциям.

Инкубационный период – 1–3 недели, иногда – несколько месяцев. Различают субклинические, острые, подострые и ремиттирующие формы болезни. Поражения нервной системы исключительно полиморфны: менингит, менингоэнцефалит с поражением различных нервных структур головного мозга, миелит, полирадикулит, полиневропатия. Отмечаются, кроме того, припухание и болезненность крупных суставов, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, волнообразная лихорадка. В крови обнаруживаются гипохромная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, в ликворе – лимфоцитарный плеоцитоз, нередко высокое содержание белка, возможны также уменьшение содержания глюкозы, ксантохромия. Лечение: комбинация тетрациклина и стрептомицина либо сочетание доксициклина и рифампицина. Возможны резидуальные симптомы.

3) Криптококковый менингит. Возбудитель заболевания – грибок Cryptococcus neoformans. Заболевание возникает у лиц с ослабленной иммунной системой. Патоморфология и клиническая картина во многом сходны с туберкулезным менингитом. Поражения нервной системы чаще всего протекают с картиной менингита и менингоэнцефалита. Для идентификации возбудителя используют окрашивание мазка тушью, латекс-агглютинацию (последняя выявляет криптококковый антиген в сыворотке или ликворе), полимеразную цепную реакцию. Прибегают также к посеву ликвора, крови, мочи на специальные среды. При лечении используют амфотерицин B или комбинацию амфотерицина и фторцитозина. Лучший индикатор эффективности терапии – клиническое состояние пациента.

4) Сифилитический менингит и менингоэнцефалит. Заболеваемость сифилисом в настоящее время продолжает увеличиваться, ее пик приходится на возраст 14–18 лет. Растет частота случаев сифилиса, вызванного лекарственно-устойчивыми формами (цистами и L-формами). Патоморфоз болезни относится и к сифилитическим поражениям ЦНС. Сифилис у детей может быть врожденным, передающимся плацентарным путем от больной матери плоду, начиная с 20-й недели беременности. Чаще менингит возникает во вторичной стадии сифилиса.

Сифилитический менингит может развиваться как в начальных, так и в поздних стадиях сифилиса. При постепенном начале в течение первого года болезни отмечаются жалобы на умеренную головную боль, головокружение, раздражительность, общую слабость, расстройства сна, тошноту, рвоту. Могут возникать разнообразные психические расстройства. Менингеальных симптомов при этом может не быть, но в ликворе определяются небольшой лимфоцитарный плеоцитоз (до 40 клеток в 1 мкл), повышение уровня белка (до 0,7 г/л) и положительная реакция Вассермана.

При остром начале возникает картина вторичного серозного менингита. Температура тела – до 38°C, наблюдаются выраженные менингеальные симптомы, психические расстройства, нарушения сознания. В ликворе, вытекающем при поясничном проколе под высоким давлением, обнаруживается преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (до 300 клеток в 1 мкл), уровень белка – 1–2 г/л. Указанные нарушения у детей старшего возраста наступают спустя примерно год после заражения.

Поздние сифилитические менингиты (на протяжении 3–6 лет после инфицирования) развиваются при нормальной температуре тела или субфебрилитете. Наблюдаются интенсивные головные боли, усиливающиеся в ночное время, глазодвигательные нарушения, психомоторное возбуждение, кортикальные эпилептические припадки и указанные выше изменения в ликворе, при этом менингеальных симптомов может не быть. Характерным для нейролюэса является симптом Аргайля Робертсона: отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию. Нередки, кроме того, рефлекторная неподвижность зрачков, анизокория, птоз, косоглазие, поражение зрительных нервов, джексоновская эпилепсия (с двигательными или чувствительными пароксизмами), нарастающие изменения личности и прогрессирующее мнестико-интеллектуальное снижение.

До 30% случаев – это асимптомные формы нейросифилиса, при которых изменения регистрируются в основном в сыворотке крови и ликворе.

Признаки врожденного сифилиса – умственная отсталость и триада Гетчинсона: глухота, деформация зубов и интерстициальный кератит.

Диагноз подтверждается положительными нетрепонемными и трепонемными серологическими реакциями в крови и ликворе.

Нетрепонемные реакции: Вассермана, Хинтона, Колмера, Закса-Витебского, реагиновый экспресс-тест (выявляет антитела к липидному антигену трепонем). При позднем нейросифилисе упомянутые реакции положительны только в трети случаев. Кроме того, они могут быть положительными при многих других заболеваниях (туберкулез, рассеянный склероз, малярия, опухоли и др.).

Трепонемные реакции: РИФ (реакция иммунофлюоресценции) и РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем Нельсона-Мейера) высокоспецифичны, т. к. выявляют специфические антитела к трепонеме. РИФ остается таковой и после окончания болезни, поэтому ее не используют для оценки эффективности терапии и реинфекции.

Терапия. Основным остается в/в или в/м введение бензилпенициллина в высоких дозах. При аллергии на пенициллины используют хлорамфеникол, цефтриксон, эритромицин или тетрациклины. Через 2 часа после первого введения антибиотика возможна реакция Яриша-Герксгеймера (лихорадка, миалгия, тахикардия, тахипноэ, снижение АД), длится она до 24 ч. Симптоматическое лечение включает назначение анальгетиков, седатиков, дегидратирующих, рассасывающих, противосудорожных и иных средств.

Показания к повторному лечению: повышение уровня белка в ликворе через 6 месяцев после проведенной ранее терапии, клеточный состав ликвора и клинические проявления болезни.

5) Амебный менингит и менингоэнцефалит. Возбудитель – амеба Naegleria fowleri. Заболевание возникает у детей и молодых людей, которые купаются в пресных водоемах летом и осенью. Заражение происходит фекально-оральным путем при проглатывании цист. Через слизистую оболочку носа и решетчатую кость инфекция проникает в полость черепа (характерно поражение при этом обонятельных нервов) или с кровью из пищеварительного тракта.

Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 39°C, головной боли, аносмии, менингеальных симптомов. Появление очаговой неврологической симптоматики и психических расстройств указывает на вовлечение в воспалительный процесс ткани головного мозга. Картина ликвора: нейтрофильный плеоцитоз (до 10 000 клеток в 1 мкл), повышение содержания белка (до 1 г/л), снижение уровня глюкозы, может быть много эритроцитов; иногда в свежем ликворе выявляются подвижные трофозоиты. Болезнь быстро прогрессирует, при отсутствии адекватной терапии приводит к смерти через 2–3 недели. При подостром и хроническом течении в ликворе обнаруживают мононуклеарный плеоцитоз, увеличение концентрации белка, нормальное содержание глюкозы.

Диагностика. Помимо клинического обследования и изучения картины ликвора могут быть использованы методы серологической диагностики, результаты посева ликвора на обедненном агаре по методу Пейджа.

Терапия. Используется в/в капельное введение амфотерицина B или метронидазола. Препаратами выбора могут быть доксициклин, рифампицин. Длительность лечения – до 10 дней. Кроме того, назначаются дегидратация, вазоактивные препараты, ноотропы, метаболические средства. При тяжелой клинической картине показаны кортикостероиды.

Прогноз: при своевременной и адекватной терапии относительно благоприятный – выздоровление с резидуальной симптоматикой, выраженной в разной степени. Основные проявления резидуальной энцефалопатии: нарушения психического развития, аносмия, возможны припадки, центральные парезы и параличи.

6) Лептоспирозный менингит и менингоэнцефалит. Возбудитель – спирохета Leptosрira integrans, не образующая спор и капсул. Резервуар лептоспир – грызуны, реже – собаки и другие домашние животные. Заражение происходит оральным путем. Входные ворота инфекции – поврежденные кожа и слизистые оболочки. Возможна трансплацентарная передача лептоспир. Заболевание чаще возникает в летнее время. В организме инфекция распространяется с током лимфы. Возбудитель размножается в ретикулоэндотелиальных структурах, попадает в кровь, в результате развивается лептоспиремия (грамотрицательный сепсис), отчего инфекция проникает в различные органы и ткани. В 10–35% случаев она минует гематоэнцефалический барьер, вызывая развитие менингита и менингоэнцефалита. Массивное выделение эндотоксина ведет также к генерализованному поражению скелетных мышц, сосудов, развитию кровоизлияний и ДВС-синдрома, инфекционно-токсического шока, острой почечной и печеночной недостаточности.

Инкубационный период длится 2–30, чаще – 7–14 дней. Болезнь начинается с подъема температуры тела до 40°C, длящейся до 2 недель. Отмечаются головная боль, инъекция сосудов склер, общая слабость, боль в спине, икроножных мышцах, могут быть желтуха, полиморфные кожные высыпания. К концу первой недели появляются менингеальные симптомы. Обычны светобоязнь, боли в глазных яблоках, слабость конвергенции глаз, вялость зрачковых реакций, анизокория, головокружение. Наблюдаются, кроме того, заторможенность, амнестический синдром, спутанность сознания (чаще делирий), эпилептические припадки, очаговые мозговые симптомы (гемипарез, атаксия, гиперкинезы, признаки поражения черепных нервов, чаще лицевого, слухового, языкоглоточного). Для окружающих пациенты неопасны, карантин не устанавливается.

Терапия. Признается целесообразным антибактериальное лечение, начатое в первые 5 дней болезни. Назначается бензилпенициллин (в/в или в/м в течение 5–10 дней болезни). Альтернативными препаратами являются тетрациклины (например, доксициклин) или эритромицин. После начала терапии может возникать реакция Яриша-Герксгеймера, вызванная поступлением в кровоток большого количества продуктов распада спирохет (озноб, нарастание головной боли, лейкоцитоза, тахикардия, снижение АД). При рецидивах болезни назначают цефалоспорины. С появлением признаков энцефалита применяют кортикостероиды, дегидратацию, ноотропы, по показаниям – антиконвульсанты. В тяжелых случаях показаны противолептоспирозный гамма-глобулин, плазмаферез или гемосорбция.

Прогноз. В большинстве случаев благоприятный, бывают случаи спонтанного выздоровления. В резидуальном периоде наблюдаются астения, депрессия, задержка психического развития, деменция, симптомы гипоталамической дисфункции.

При поясничном проколе ликвор вытекает под высоким давлением, выявляются ксантохромия, преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (до 4000 клеток в 1 мкл), увеличение содержания белка (до 0,9 г/л); содержание глюкозы и хлоридов нормальное. В крови лейкопения или умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ повышена в 20–60% случаев. Длительность заболевания – до 6 недель. В период ранней реконвалесценции могут быть рецидивы болезни, иногда с проявлениями арахноидита, невритов.

7) Нейролейкоз. Возникает у 2–4% пациентов с лейкозом (обычно это острый и хронический лимфобластный лейкоз, миелобластный лейкоз). Поражение ЦНС связывают с инфильтрацией ее ткани лейкозными клетками, кровоизлияниями, инфекцией, лекарственной и лучевой терапией, электролитными расстройствами, нарушениями мозгового кровообращения, вызванными повышением вязкости крови. Чаще всего развивается менингит с присущей ему симптоматикой, в тяжелых случаях – с комой. Вследствие инфильтрации желудочковой системы возникают гидроцефалия, застойные диски зрительных нервов, нарушения черепных нервов (они сдавливаются лейкозными инфильтратами).

Диагноз устанавливают путем выявления лейкозных клеток в ликворе. В 90% случаев в ликворе отмечаются нейтрофильный плеоцитоз, иногда – повышение содержания белка и снижение концентрации глюкозы. Ликворное давление и ВЧД обычно повышены. Нередко развивается синдром повышенной вязкости крови с головной болью, сонливостью, заторможенностью, нарушениями слуха, преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

Помимо менингита могут быть очаговые повреждения мозга, проявляющиеся разнообразной неврологической симптоматикой: гемиплегией, афазией, гемианопсией, корковой слепотой, эпилептическими припадками и др. В тяжелых случаях, обычно на фоне ДВС-синдрома (внутрисосудистого тромбообразования), развиваются внутричерепные кровоизлияния. Нередко встречаются психические расстройства (аффективные расстройства, психотические состояния, угнетение и/или спутанность сознания), гипоталамическая симптоматика (ожирение, нарушение пищевого поведения, сонливость, несахарный диабет), реже – поражения спинного мозга вплоть до развития синдрома Броун-Секара (полного поперечного поражения спинного мозга, чаще на грудном уровне, с выпадением нижележащих спинальных функций). При лечении используют эндолюмбальное введение метотрексата в сочетании с цитарабином, симптоматическую терапию.

8) Химический менингит. Может возникать при эндолюмбальном введении различных веществ, попадании в подпаутинное пространство содержимого эпидермальных кист, краниофарингиомы, холестеатомы. По клиническим проявлениям напоминает бактериальный менингит и характеризуется нейтрофильным плеоцитозом, снижением содержания в ликворе глюкозы. Описан серозный менингит при лечении ибупрофеном, сулиндаком, толметином, котримоксазолом, изониазидом, азатиоприном, напроксеном, ципрофлоксацином

Источник